17例危重患者气管切开的气道管理体会

李蓉

(遂宁市中心医院呼吸内科 四川遂宁 629000)

现将我科对17例危重患者气管切开的气道管理体会汇报如下,以指导临床实践。

1 临床资料

1.1 一般资料

2010年6月至2010年10月我科共收治气管切开应用机械通气的患者17例,男10例,女7例;年龄12～57岁,平均年龄(41.03±1.51)岁。其中重度有机磷中毒5例,电击伤呼吸暂停2例,异物堵塞气道4例,食道癌转移2例,喉癌转移1例,其它3例。

1.2 气道管理

1.2.1 气管切开术 患者取仰卧位,并在肩下垫一小枕,头向后仰,使气管接近于皮肤,且充分暴露颈部,以利于手术操作。固定患者的头部,使其处于正中位。常规消毒铺巾,并沿患者颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝区域进行局部浸润性麻醉后,上起甲状软骨下缘,下至胸骨上切迹以上一横指的范围内,作一颈中线切口,切开皮肤及皮下组织,将皮下组织颈前筋膜和颈阔肌切开,直至胫前肌。用小拉钩将切口向两侧对称拉开,一一结扎,切断皮下组织内较大的浅静脉。在呼吸困难的患者,这些小静脉怒张变粗,必须结扎,以免术中出血,影响手术。用尖刀在气管前正中线切开气管的第3～4软骨环,刀尖不可刺入太深,以2～3mm为宜,然后立即用弯止血钳或气管插管扩张器扩开气管切口,随即插入带芯气管套管,证实套管已插入气管内之后,方可将两侧的拉钩取出,否则应重置。最后应将气管套管上得带子系于颈部,打成死结以牢牢固定,气管以上的伤口可以缝合,以下的则不用缝合,以免引起气肿,并用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。并准确记录插管方法、深度、途径,插管过程及插管后的病情变化和处理措施。

1.2.2 吸氧 应严格掌握吸氧指针,选择适宜地吸氧方式,正确地安装吸氧装置。根据患者的具体病情调节适宜的氧流量,轻度缺氧时氧流量为1～2L/min,中度缺氧为2～4L/min,重度缺氧为4～6L/min。

1.2.3 湿化气道 使用恒温湿化器,及时添加灭菌注射用水,调节适宜温度;湿化灌水位适宜,定期更换。同时还应进行雾化加湿,有利于分泌物的引流,支气管痉挛者可加入支气管扩张剂。

1.2.4 定时吸痰与随时吸痰相结合,保持气道通畅 先判断患者是否需要吸痰,如痰液潴留在人工气道内、口腔或鼻腔内,可听到痰鸣音、干啰音、湿罗音时需要进行吸痰处理;当患者烦躁不安、心率以及呼吸频率加快,血氧饱和度下降时也应进行及时吸痰。

1.2.5 及时换药,确保伤口清洁干燥 注意观察患者造瘘口有无分泌物、发红和皮肤刺激,气管套周围的纱布垫要保持清洁干燥,每天更换气管套管垫1～2次以防切口感染。预防性使用注射液抗生素,预防机体感染。

1.2.6 控制呼吸道感染 加强口腔护理,减少口腔细菌的定植,严格执行无菌操作。同时,应及时更换和清洗气管切开套管内套管,避免药物残留刺激气道。

1.2.7 维持水盐平衡,合理运用祛痰药,利用茶碱类药物、肾上腺素类药物以及糖皮质激素等辅助改善通气。

1.2.8 拔管 患者清醒且自主呼吸恢复后,可进行拔管处理。在决定拔管前,先换金属管套或无气囊管套数天后再换较小的气管,更换小号导管24h、无不良反应可堵管,堵管后呼吸阻力上升、呼吸费力,经吸氧气、湿化,吸痰无效时,说明病人暂时不具备拔管条件;若堵管后24h无不良反应,则可拔管。拔管前,先清洁患者皮肤创口,气管内充分吸痰,拔管后再吸引窦道分泌物,伤口肉芽组织多应刮除,以蝶形胶布将伤口拉拢固定,再以无菌纱布覆盖,嘱患者咳嗽时压住伤口,而且换药一次,直至伤口痊愈。

2 结果

本组17例患者气管切开后,置金属套管14例,一次性气管套管3例,带管时间8d～5个月。带管期间有2例患者发生了下呼吸道感染,感染发生率为11.76%。其中16例患者顺利封管痊愈出院,1例死于原发病。

3 讨论

气管切开术最早仅用于上呼吸道阻塞。近年来,气管切开术的应用范围已有很大的发展。其从单纯的解除上呼吸道阻塞的救命手术,发展成为抢救各种危重患者的重要手段,从这一方面是人们对气管切开术有了新的认识,另一方面是由于呼吸机的广泛应用,使其在抢救如重症肌无力、高位截瘫等需要靠人工呼吸的患者中,也发挥了非常积极的作用。

呼吸内科重危患者大多会出现不同原因的呼吸障碍,其中呼吸道梗阻最为常见,可导致低氧血症,并可引起患者脑部继发性损害,延迟患者的清醒及恢复。随着昏迷时间的不断延长,患者呼吸道的分泌物会不断增多,进一步加重缺氧,加重肺部的感染,且随时可导致患者的窒息死亡。及时行器官切开,则可吸出呼吸道痰液及误吸物,减轻呼吸道的阻力,减少呼吸道解剖无效腔,改善患者肺泡的气体交换,解除呼吸道梗阻,改善通气,便于呼吸道管理,保证脑、心、肾等重要器官的供氧,防治肺部感染,防止窒息,促进机体的早日康复。

通过对我院17例危重患者气管切开的气道管理,患者下呼吸道感染机率明显下降,且无严重并发症及不良后果产生,降低了危重患者的死亡率及并发症的发生率,促进患者的早日康复,值得临床推广应用。

[1] 刘昌起.呼吸疾病治疗学[M].天津:科学技术出版社,2000:49.

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