深化公立医院改革提高医疗服务体系运行效率

何 红 王敏瑶

（卫生部医疗服务监管司 北京 100044）

经济学研究的一个基本问题是对稀缺资源的配置，这一点在卫生经济学中同样适用；换句话说，就是研究医疗卫生的投入产出问题，然而与一般的经济学问题不同，医疗卫生体系的产出更加复杂和多样，这也使得体系运行效率的定义更具多重性。在这一前提下推进公立医院改革，就需要以提高人民健康水平为目标，综合运用多种政策工具，不断提高医疗服务体系的运行效率。

1 医疗卫生体系的效率

按照投入产出而论，医疗卫生费用是医疗卫生体系投入的一种衡量，而其产出从直接产出到间接产出则包含三个维度，即医疗卫生服务、健康产出和社会经济产出。2000年世界卫生报告确定了改善健康、社会响应和财务公平性三个方面基本目标，分别对应健康产出、医疗卫生服务产出、医疗卫生费用三个维度，明确改善健康是医疗卫生体系最根本的目标。

在此基础上定义医疗卫生体系的效率，三个维度的产出对应了三个层面的效率：微观效率是指使用最小的投入生产一定量的高质量医疗卫生服务，或者使用一定量的投入生产尽可能多的高质量的医疗卫生服务，重点关注医疗资源的充分利用。中观效率是指在既定医疗卫生支出下取得最好的健康产出，关注健康作为医疗卫生体系的最根本目标。宏观效率是研究医疗卫生支出同社会经济发展水平间的关系。

微观效率和中观效率是医疗卫生体系效率研究的重点，其中后者更为关键。微观效率和中观效率之间的关系并非完全一致，很多研究表明，二者在一些时候甚至可能出现矛盾。一个很经典的例子是，如果卫生支出被更多投入预防保健方向，能够显著改善人群健康；但是对于单体医疗机构而言，可能带来患者数量的下降，表面看来，似乎意味着微观效率的降低。

然而对中国目前而言，至少在短期内，提升医疗服务体系微观效率和中观效率都势在必行。一方面，我国医疗服务体系微观上的供需矛盾仍然存在。2011年，我国每千人执业（助理）医师数为1.85人，与世界平均水平持平；而在执业（助理）医师中，取得本科及以上水平的仅占44.3%。考虑到医师成长的周期，短期内解决我国优秀医生短缺的问题，仍然需要继续提高医疗服务体系的微观效率。另一方面，正如世界卫生报告指出的，世界上很多国家采用了以治疗特别是晚期治疗为中心的医学模式，过度依靠大医院和专科医生，占用了大量资源，这一问题在我国同样存在。

2 加强内部管理，提高单体医院微观效率

公立医院改革试点自2010年启动以来，提出了完善服务体系、创新体制机制、加强内部管理的三大领域。提升微观效率，就是追求医疗卫生投入和医疗卫生服务提供之间的最佳成本效益点，需要通过降低投入和扩大产出来实现。加强内部管理通过控制成本、规范行为、提升效率的一系列举措，对于提高单体医院的微观效率具有重要作用。

2.1 控制成本。在公立医院改革中，成本控制既是医院财会制度所要求的内容，也是外部激励约束机制所带来的必然结果。一方面，医院在内部管理的建章立制中，就将成本核算、预算管理、收支管理等作为重要内容，提升员工的成本控制意识，减少“跑冒滴漏”，杜绝不必要的浪费；另一方面，配合基本医疗保障制度的建立健全，在全国范围内普遍推进按人头、按病种、总额预付等支付方式改革，在医院层面上变药品、耗材、检查等收入为提供医疗服务的成本，使医院控制成本的激励与医疗服务体系控制成本的激励相容，促进医院自觉控制费用，规范诊疗行为。

2.2 规范行为。规范行为能够在两个层面上对医疗服务体系效率的提升产生影响。在第一个层面，可以提升医疗服务体系的微观效率。事实上，很多医疗费用是无效使用的，特别当过度用药、过度检查等现象存在时，其所占用的资源本可以提供更多的医疗服务。医保支付方式改革本身就是规范行为的重要举措。规范行为的另一举措是实行临床路径管理。截至2011年底，全国共有3476所公立医院的2.5万个临床科室开展了临床路径管理试点，在规范行为的同时提升了医疗质量。同时，针对国内抗菌药物使用不规范等问题，启动了抗菌药物临床应用专项整治等工作,严格控制医疗机构抗菌药物品种数，使医疗机构抗菌药物使用率、使用强度大幅下降，I类切口手术预防使用抗菌药物比例明显改善，用药合理率明显上升。在第二个层面，规范诊疗和合理用药对于保障患者的长期健康具有重要作用。因而有利于提高医疗服务体系的宏观效率，同时也控制了医疗费用的不合理增长，减轻人民群众的看病就医负担。

2.3 提升效率。信息技术的普遍应用为提高医院管理的精细化、专业化和科学化水平奠定了基础。在改革中，通过采用电子病历和信息化管理，实行医院诊疗流程的优化，开展精细化的病种管理，采用日间病房，推广腔镜技术在临床的运用范围，收到了提高病床周转率、缩短平均住院日的效果，最终提升了公立医院的微观效率。

3 实行上下联动，提高医疗服务体系微观效率

应当说，随着公立医院自主化水平的提升，从政府到医院院长都在努力提高单个医院的微观效率。然而，在多种因素的作用下，当大医院微观效率不断提升时，很多基层医院也出现了“门可罗雀”的景象。从医疗服务体系的角度而言，这意味着医疗资源的闲置与浪费。与以往的改革不同，本次公立医院改革将提高医疗服务体系的整体微观效率摆在了更加重要的位置，促进各级各类医院都能发挥相应作用，提高医疗资源的使用效益。

改革从横向和纵向两个层面达到这一目标。在资源横向整合方面，截至2011年底，全国77.5%的二级及以上公立医院参与同级机构检查结果互认；很多地方设立了地区性的病理中心、检验中心等，实行大型医疗设备共享，提高了医疗资源的配置效率。在资源纵向整合方面，建立公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制，在城市医院帮扶社区、城市三级医院帮扶县级医院、县级医院帮扶乡村基层医疗卫生机构三个层面开展工作，实现了医疗资源的上下联动。大多数地区的医院将医务人员下派基层，建立了双向转诊通道，提高了群众对基层医疗卫生机构的认可度。还有一些地方建立起相对紧密的分工协作关系，通过实行托管、医疗集团（联合体）、院办院管等，对不同级别医疗机构的人、财、物实行相对统一的管理，在机构间较为灵活地配置资源，在提高基层服务能力、提升服务体系整体效率方面效果更为明显。

4 创新医学模式，改革医疗服务体系中观效率

“预防为主”是新中国成立伊始即确定的卫生工作“四大方针”之一，也是发达国家目前为了控制卫生总费用、减少对医院的依赖所采取的主要措施之一。然而就我国目前情况来看，强化预防保健既缺乏制度安排，又缺乏人才支撑，这也是本次改革所要解决的两个重点问题。

从制度层面上，建立了面向全民的基本公共卫生服务包，逐步开展重大公共卫生服务项目，以明确人均基本公共卫生服务经费标准的形式，对公共卫生服务的开展提供了资金保障。通过将公共卫生服务开展状况纳入各级政府的绩效考核体系，调动了地方的积极性。在人才培养方面，建立了全科医生制度，开始注重培养集预防和治疗为一体的复合型人才。同时加强基层医疗卫生机构能力建设，明确了包含预防保健、健康教育等在内的“六位一体”职能。通过将干预关口前移，引导资源投向健康产出效率更高的项目和环节，提升医疗服务体系的中观效率。

[1]WHO (2000). The World Health Report 2000:Health Systems: Improving Performance, Geneva: World Health Organization.

[2] WHO (2009).The World Health Report 2008:Primary Health Care (Now More Than Ever), Geneva:World Health Organization.

[3]卫生部统计信息中心.2011年我国卫生事业发展情况简报[E].2011.

[4]王敏瑶，张宗久.缓解群众看病难问题的政策建议[J].中国医疗保险,2012,45(6):21-23.

积极推进公立医院改革

坚持公立医院公益性质，按照“四个分开”的要求，以破除“以药补医”机制为关键环节，以县级医院为重点，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、药品供应、价格机制等方面的综合改革，由局部试点转向全面推进，大力开展便民惠民服务，逐步建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制。

控制医疗费用增长。医保经办机构和卫生监管部门要加强对医疗服务行为的监管，制止开大处方、重复检查、滥用药品等行为。强化医保对医疗服务的监控作用，采取总额预付、按人头、按病种付费等复合支付方式，引导医疗机构主动控制成本，同时加强监管，规范诊疗行为、提高服务质量；逐步实现由医保经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求；严格基本医保药品目录使用率及自费药品控制率等指标考核。

加强卫生部门对医疗费用的监管控制，将次均费用和总费用增长率、住院床日以及药占比等控制管理目标纳入公立医院目标管理责任制并作为绩效考核的重要指标，及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和检查及重复检查等行为。加强对费用增长速度较快疾病诊疗行为的重点监控，控制公立医院提供非基本医疗服务。价格主管部门要加强医疗服务收费和药品价格监督检查。

——摘自《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发[2012]11号）