医疗保险监管体系与绩效分析——以福建省为例

赖诗卿 唐 闽 罗晓中

（福建省人力资源和社会保障厅 杭州 310025）

1 积极构建全方位监管体系

医保监管是医疗保险制度健康、可持续运行的重要保障。福建省医疗保险监管工作着力打造以医疗保险相关政策为依据，制度管理为基础，通过构筑上下相互协调、内外交叉监管而形成对医保基金运作全过程、全方位进行监督的科学管理体系。

1.1 完善制度，建立监管制度体系

制度建设是医疗保险监管的保证和依据。在监管过程中，必须能够及时发现新问题，研究新办法，通过不断规范和完善各项规章制度，在政策体系上防范和化解基金管理风险，为医保监管提供良好的外部环境和制度保障。

1.1.1 建立外控制度。规范外部管理是医保监管的重要环节。医疗保险制度实施以来，福建省先后出台《省级医保医疗费用稽核关口前移管理试点办法》、《福建省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法》、《福建省市医保定点医疗机构违规处理办法》、《福建省市定点药店违反协议记分管理办法》、《福建省市定点机构现场稽查规程》、《关于建立基本医疗保险违规行为举报奖励制度有关问题的通知》等规范性文件，建立“两定”机构准入、退出和奖惩制度，违规稽查通报制度，定点医生和医保处方权制度等，促进“两定”机构、医生和参保人员的行为规范和自律管理，主动防范违规行为。

1.1.2 强化内控机制。强化内控管理是加强医保监管的重要保证。2007年以来，根据原劳动和社会保障部《关于印发〈社会保险经办机构内部控制暂行办法〉的通知》（劳社部发[2007]2号）精神，我省结合实际制定了《福建省医疗保险经办机构内部控制实施细则》和《关于进一步加强医疗保险基金安全管理工作的通知》，明确各级医保经办机构建立和完善内控各项规章制度的工作要求。形成贯穿医疗保险基金征缴、支付、管理各环节，覆盖组织机构、业务经办、基金财务、信息系统、监督检查各层面，包括运行程序控制、权限制约控制、风险防范控制、责任追究控制等多个方面的内部控制制度体系，从而达到权责明确、岗位牵制、过程控制、把握关键、全面设防的管理目的，有效加强了医保基金风险防范工作。

1.2 加强监督，建立多层次监管体系

各级人大、政协、人力资源和社会保障、财政、审计、税务、银行和社会保障监督委员会，通过履行法律、行政监督、审计监督和社会监督职能，以及经办机构的内部监督职能的发挥，组成了对医疗保险经办机构基金收支管理和贯彻执行基金管理法规和政策的多层次监督体系。

1.2.1 行政监督。医疗保险主管行政机关以及其他行政主体通过行政手段加强对医保基金运行管理的依法监督十分必要。福建省医疗保险基金监督管理，以人社部门的基金监督机构监管为主，财政、卫生、药监、物价、公安、税务等部门按各自职能对医保基金运行的相关环节实行专业监督。2009年以来，省人社厅社会保险基金监督部门采取设区市自查和省级重点抽查相结合的办法，每年组织全省医疗保险基金安全专项检查；财政部门加强对医疗保险基金财务、会计制度执行情况和基金账户设立及管理情况的监督，同时通过建立医保基金预算编制联合汇审机制，提高医保基金预算编制的准确性，发挥预算对医疗保险基金运行的监督作用；公安经侦部门加强对经办机构反欺诈工作的指导，通过签署合作备忘录联合开展专项治理行动，加大对医保基金欺诈犯罪活动的打击力度。

1.2.2 内部监督。内部监督是基本医疗保险基金监管的基础。其核心是实现岗位间的相互监督与相互制约，而规范的流程是形成相互制约的必要条件。省各级医保经办机构从实际出发，根据国家和省有关医疗保险法规政策，制定了相关业务操作管理办法、业务操作规程和权限审核审批制度。省医保中心坚持基金征缴科与计划财务科每月对账制度，对终止缴费的单位和个人及时冻结医保卡；待遇审核科做到待遇和费用结算审核、复核资料齐全、手续完备；所有涉及基金用款必须经业务科经办人员、业务科科长、财务科复核人员、财务主管、分管副主任、主任等六道审批程序；在基金结算方面，按规定每两个月和定点医疗机构、定点零售药店结算一次，定点药店结算要求报送税务发票，坚决杜绝手工报销和现金往来。同时将内控制度嵌入到医保业务信息系统中，将各项业务的受理、审核及审批人员操作管理和权限控制形成由计算机自主执行的固定程序，全部在业务信息系统内运转，实现了用制度管人、用机器管事的内部管理机制。

1.2.3 审计监督。各级医保经办机构每年接受各级审计部门的监督检查，对审计发现的问题及时整改，建立了正常的医保基金审计监督机制。在各级审计部门对医疗保险基金财务收支、会计制度执行情况进行全面审计的基础上，各级医保经办机构主动邀请审计部门联合开展专题审计工作。一是审计部门与医保经办机构共同对参保单位缴费工资基数申报进行实地稽核和延伸审计，对部分少缴、欠缴比较突出的参保单位，进行清理缴纳，确保基金按时足额征收。二是医保经办机构与审计部门联合抽查定点医疗机构药品购销、资金收支会计核算等情况，通过规范定点医疗机构基础管理工作，控制医疗费用的不合理支出，确保医保基金用到实处，杜绝违规行为。

1.2.4 社会监督。社会监督是基金监管体系的重要环节。医疗保险基金是广大人民群众的“保命钱”，公众有权了解医疗保险基金的收支、结余情况。一是接受法律监督，各级政府或人力资源社会保障行政部门定期、不定期向各级人大、政协汇报社会保险工作和社保基金运行情况。二是接受专门委员会监督，由省总工会牵头成立社会保险监督委员会，成员由工会、财政、税务、审计、人社等部门及企事业单位职工代表组成，各级医保经办机构定期或不定期向社会保险监督委员会报告基金收支和结余情况，自觉接受社会监督。三是建立举报奖励制度，鼓励广大人民群众对定点机构和参保人员医疗违规行为进行监督，通过对举报受理、调查处理、奖励标准、奖金发放、经费渠道等各环节做出细化规定，确保举报奖励制度的落实。

2 认真落实监管措施

监管体系要发挥效力，必须严格落实监管措施。福建省医疗保险监管手段的实施以协议管理为基础，以结算方式为手段，以信息技术为依托，强化定点医疗机构准入和监管，规范参保人员和定点医疗机构的行为，确保医疗保险基金的合理使用和运行安全。

2.1 严格准入条件，优化定点对象。定点医疗机构和定点零售药店是医药服务的提供方，是医疗费用的发生源。选择确定定点医疗服务机构是把好医保监管工作的首道关。在定点服务机构认定过程坚持公开申请资格条件、公开申报材料清单、公开审定办法与程序、拟确认定点一律网上公示的“四公开”原则。在具体操作中，凡是申请医保定点的医疗机构和零售药店近两年因违规受到药监、卫生、物价、福州市医保等有关部门查处的，一律不予省级定点，以此促使医疗机构和零售药店严格执行医保政策，规范医疗管理，提供优质定点服务。定点之后，医、保之间磨合期大大缩短，违规医疗行为大大减少，从而降低了医疗监管成本，提高了监管效率。

2.2 制定量化指标，细化协议管理。各级医保经办机构根据基层医疗机构、综合性医院以及零售药店的不同特点，制定相应的定点医疗服务协议，并在协议中根据不同等级医院的情况，实行具体的量化、指标化管理，减少人为因素干扰。如对综合性医院提出大型检查仪器的阳性率要求，其中三级医疗机构大型仪器检查阳性率要达到60%，二级医疗机构大型仪器检查阳性率要达到50%，并妥善保存大型仪器检查的申请单、报告单、审批单等相关资料以备核查。通过不断充实完善，现已对定点服务机构制定了10 余项管理指标，使协议内容更符合工作实际，满足稽核管理的要求。

2.3 运用信息化手段，提升监管水平。针对医保覆盖人群广，医疗服务环节多，医疗消费数据量大，稽核工作难度大等特点，要切实加强对医保基金的监管，借助计算机技术和网络信息化手段进行依法、安全、有序的管理十分必要。福建医保管理信息系统通过对医保付费监管软件的开发应用，采用人机结合、网络监控与上门检查并重、医院自查与医保管理部门稽核兼顾的管理模式，实现对医疗费用的全程跟踪与稽核。从参保患者入院开始，医保管理人员就利用医保管理信息网络系统设置的医疗费用稽核模块同步进行全程跟踪监管，对每一例门诊及住院参保患者的治疗清单进行仔细稽查。整个稽核过程实现业务部门和医保中心领导两级审核管理，每一笔医疗费用均需通过稽核，稽核结果通过结算子系统完成对定点医疗机构的基金支付。医保管理信息系统的建设在医疗费用稽核监管过程中发挥了积极的作用。

2.4 探索付费方式改革，实施费用管控。医疗保险结算办法是医保发挥监督制约作用的重要手段，是控制基金支出水平的总闸。在按定额结算为主的基本医疗保险结算方式的基础上，我省各地不断地对原有医保结算制度进行修订和完善。福州市在定点医疗机构开展总额预付付费方式改革；居民医保普通门诊对基层定点卫生服务站实行按人头付费方式改革；实施将阑尾炎、白内障等7种单病种实行按单病种付费方式改革。三明市按照在总额控制下“次均定额预付、部分单病种付费、差额后付、指标考核、稽核管理”的原则，合理设定定点医院的年度住院率及次均医疗控制费用，同时探索对部分专科医院实行单病种付费，对定点医疗机构实行“总额控制”的结算管理以及按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等复合结算方式。有效地发挥了基金最大使用效率，使基金实现自我控制和约束，从被动管理变为主动管理，实现医疗保险基金风险共担。

3 医保监管绩效分析

全省通过建立完善监管制度，严格落实监管措施，有力地维护了医疗保险基金安全运行，充分保障了参保人员权益，取得了明显成效。

3.1 规范了参保人员就医行为。

通过完善医保管理信息系统，加强对违规参保人员的管理，尤其是与公安经侦部门合作，共同防范欺诈骗保行为，加大对违规参保人员的打击力度。福州、厦门等地的医保经办机构和公安部门密切配合，分别成功破获多起参保人员医保诈骗案件。在强化管理的同时，注重加强宣传，引导正确就医购药，参保人员冒卡就医、违规多开药的铺张浪费现象和骗保情况得到有效遏制。通过广泛宣传和加大打击力度，广大参保人员充分认识到医保基金是大家的“保命钱”，合理使用才能使医疗保险得到健康可持续发展。

3.2 促进了定点机构行业自律。通过专项检查与日常监管有机结合，对全省4500多家定点医疗机构和定点零售药店进行拉网式检查，处罚了一批违规定点机构和个人。仅2011年，省市医保中心联合组织230 余人次进行现场稽核和明察暗访；对定点医疗机构发出稽核通知书390 份；拒付违规金额600 余万元；通过群众举报、网络稽核及专项检查等共查处违规定点单位68家；共取消违规定点医疗机构服务资格3家，暂停违规定点医疗机构定点服务11家，暂停医生处方权13人，终止违规零售药店服务协议并取消资格6家，暂停违规零售药店定点服务32家，处以警告16家。通过加大查处力度，“两定”违规现象得到有效遏制，行业自律进一步提升，促进了医疗服务行为自我约束和规范，有效保障广大参保人员的合法权益。

4 未来医保监管方向

管理好和保护好老百姓的“保命钱”，是社会保障部门永恒的使命。今后还必须要继续完善医保监管体系建设，采取一切必要的手段和措施，在加强医保基金安全管理方面努力营造“不想为”的氛围，打造“不能为”的体系，构筑“不敢为”的防线，切实维护医疗保险基金的安全完整，让广大参保人员放心。

一要加快立法步伐。加快医疗保险监管立法工作，做到有法可依。

二要优化医疗资源配置。严格实施“两定”竞争和“退出”机制；加强对高档医疗设备的统一配置和管理；加大对社区医疗服务机构的扶持，同时细化管理。

三要提升信息化管理水平。充分利用和提升信息化管理水平，提高统筹层次，在中心城市建立数据库，对各统筹区医保基金的使用进行监控和预测；对政策执行情况进行评估；建立医药价格数据库，及时发送价格信息，公布收费标准，降低医疗费用。

四要进一步深化支付制度改革。进一步探索按人头、病种和总额预付等付费方式改革，合理控制医保基金支出。

[1] 赖诗卿,林昱.医保稽核精细化 管好百姓保命钱——基于福建省定点机构管理实践[J].中国医疗保险,2012,42(3):47-49.

[2] 胡晓义,施明才.社会保险基金管理与监督[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2001.

[3] 人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心.社会保险基金预算工作指南[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2012.

[4] 张左己.领导干部社会保障知识读本[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2002.