射频消融子宫内膜治疗围绝经期功能失调性子宫出血的临床研究

王小红，王军青，王志君，缪 铃

(本文编辑:黄攸生)

射频消融子宫内膜(radio frequency ablation of endometrium，RFAE)是一种保留子宫的微创介入治疗功能失调性子宫出血(dysfunctional uterine bleeding，DUB，简称功血)的技术，我院2005年10月至2009年10月治疗220例，效果满意，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本组220例，为我院妇科门诊因月经过多药物治疗无效，自愿接受子宫内膜射频消融术的围绝经期患者，年龄40～58岁，平均47.6岁，患病时间最短3个月，最长11年。宫腔深度最小7.0 cm，最大12 cm。术前均行B超检查排除子宫占位性病变及经诊断性刮宫并送病理检查。子宫内膜简单型增生过长136例，子宫内膜复杂型增生过长20例，子宫内膜增生反应60例，子宫内膜分泌反应3例，子宫内膜萎缩型1例。所有患者均无生育要求，且要求保留子宫，术前与患者及家属交待清楚，术后无生育能力且为不可逆性。手术指征:①围绝经期患者，无生育要求;②术前诊断刮宫病理排除子宫内膜癌、子宫内膜不典型增生过长;③子宫腔深度≤12 cm，子宫大小≤孕10周;④保守治疗无效或不能按时服药者，或因有严重内科并发症不能耐受子宫切除术者;⑤无严重感染及明显的心、肝、肺等疾病。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备 采用西安半边天医疗器械有限公司生产的BBT-RF-C型妇科多功能射频治疗仪，治疗频率500 kHz，输出功率20～50W，配有各类型号的专用自凝刀头。超声引导使用本田HS-2000B型超声诊断仪，探头频率为3.5 MHz。

1.2.2 术前准备 ①术前常规检查阴道清洁度、妇科检查、心电图、血常规、凝血酶原时间、白带常规、宫颈细胞学;②治疗时间最好选择在月经干净3～7 d;③膀胱适度充盈，超声测量子宫的三径线、内膜宽度，并做好记录，以备复查对照;④术前10 min肌内注射地西泮10mg、山莨菪碱10mg及哌替啶50mg。

1.2.3 手术方法 患者取膀胱截石位，将电极板置腰骶部，常规消毒外阴铺无菌巾。暴露并消毒阴道、宫颈，钳夹宫颈前唇用探针探测宫腔深度、宫颈内口松紧度及宫腔方向，宫口较紧时可先用6号扩宫器扩张宫颈，有节育环者术前需取环，所有患者术前均行负压吸引子宫内膜机械性预处理，以薄化内膜，刮出内膜送病理学检查。治疗功率设置在40 W，将内膜消融的自凝刀自阴道、宫颈放入宫腔内，在B超监视下，自宫底向宫颈内口方向直线移动，消融速度一般以蜂鸣器鸣4～5次移动1 cm为宜，一般由左前壁开始，依次逆时针进行，常规消融2周。B超观察消融后纵切宫腔内可出现一条宽7～12 mm强回声带，不增粗，不间断，横切观察，呈一字型。

1.2.4 术后处理 术后全部预防抗感染及促进宫缩治疗。

1.2.5 疗效标准 治疗有效定义为射频消融子宫内膜术后至少3个月以上，随访时出现闭经、点滴状月经或经量显著减少和(或)正常月经者。

2 结果

220例术中均有不同种程度腰骶、下腹部酸胀或灼热感，疼痛轻微，停止治疗后以上症状消失，手术时间为5～22 min，平均12.5 min，宫腔大者手术时间相对延长，所有患者均无术中术后大出血、子宫穿孔、阴道壁损伤及宫腔积血积脓等发生。术后发热5例，体温在38～38.5℃，无特殊处理自然恢复;术后阴道排液时间4～5周，平均4.5周;术后阴道血性分泌物持续2～7d，平均5.1d。本组随访时间4～12个月，术后6个月随访到210例，其中闭经67.6%(142/210)，点滴状月经 23.8%(50/210)，少量月经8.6%(18/210)，总有效率为100%(210/210)。术后12个月随访到205例，其中闭经78%(160/205)，点滴状月经12.2%(25/205)，少量月经 5.4%(11/205)，正常月经量2.9%(6/205)，月经量过多1.5%(3/205)，总有效率98.5%(202/205)。B超探查，子宫内膜射频消融术后6个月子宫内膜厚度2～8(3.5±1.3)mm，12个月子宫内膜厚度为2～9(3.8±1.2)mm。

3 讨论

3.1 RFAE的安全性及可行性 功血是妇科常见病，发病率约占妇科门诊患者的10%［1］，一般以保守性药物治疗为主，对药物和诊断刮宫治疗效果差的患者，以往多以子宫切除为治疗手段，手术给患者的身心均造成一定影响。射频子宫内膜消融术是一种保留子宫的微创介入治疗功血的新技术，保留了女性生殖器官的结构和功能，具有创伤小、痛苦少、恢复快等优点［2］。其在手术成功率、闭经率和患者满意率方面均具有优势［3-4］。本研究采用RFAE治疗功血随访观察结果表明，其术后6个月总有效率为100%，术后12个月总有效率为98.5%，与国内报道基本相符合［5-6］。有3例术后12个月治疗失败，我们考虑RFAE的疗效与子宫内膜破坏的彻底程度有较大关系，术后不能闭经，甚至仍然月经过多的原因主要是对子宫内膜基底层的不彻底破坏和子宫内膜的漏凝，以子宫角部的内膜漏凝最为常见。射频子宫内膜消融术其并发症和不良反应主要有:体表皮肤烧伤、子宫穿孔、宫腔积血、盆腔感染、膀胱-阴道瘘、肠道、宫颈、阴道前穹隆热损伤等。国内曾有报道［7］，子宫内膜消融时子宫表面和膀胱反折腹膜、直肠窝的温度无明显变化，证实了没有热量外扩，安全性很好。本组资料6例在治疗过程中出现腹痛，无特殊处理即缓解，4例术后2周内腹痛，自行应用抗生素后消失，在随访过程中无一例发生子宫穿孔、阴道热损伤等严重并发症，表明RFAE治疗功血并发症少而且轻，对身体无明显伤害。

3.2 RFAE的手术适应证及注意事项 RFAE可用于治疗各种良性病因所致的月经过多，包括DUB、无生育要求、希望保留子宫者或合并有慢性肝、肾疾患，不能耐受保守性药物治疗及子宫切除术者。在行RFAE手术时应注意以下几点:①手术时机最好选择在月经干净后进行，如子宫持续性出血者，可先行诊断刮宫，待血止后再行治疗;②手术过程中要求B超清晰，主刀医生应有妇科超声的基础，以利准确手术，同时超声医生和主刀医生应配合黙契;③射频自凝刀从宫底向宫颈方向移动的速度要均匀，尤其要注意两侧宫角处的内膜，以免遗漏影响疗效;④自凝刀消融子宫内膜过程中经常会有凝固的内膜组织粘住刀头，应及时用乙醇纱布清除，以免影响手术效果;⑤有生殖道炎症的患者，应积极治疗后再手术，术后给予抗感染、纠正贫血等，保持外阴清洁，禁性生活及盆浴2月。

我们认为RFAE具有手术指征广、操作简单安全、疗效好和费用低的优点，只要掌握一定的妇科宫腔操作经验和B超技术，严格手术适应证和注意事项，其治疗有效率几乎可以达到100%，因此尤其适用于无法开展子宫切除术的基层医院。

［1］曹泽毅.中华妇产科学(M).北京:人民卫生出版社，2005:2393.

［2］王军青.射频消融治疗子宫肌瘤临床疗效分析［J］.东南国防医药，2007，9(5):329-331.

［3］Sabbah R，Desaulniers G.Use of the novasure impedance controlled endometrial ablation system in patients with intracavitary disease:12-month follow-up results of a prospective，single-arm clinical study［J］.Minim Invasive Gynecol，2006，13(5):467-471.

［4］Cooper J，Gimpelson RJ.Summry of safety and effectiveness data from FDA:a valuable source of information on the performance of global endometrial ablation devices［J］.Reprod Med，2004，49(4):267-273.

［5］李玉洁，申素芳，段予新，等.射频消融治疗围绝经期功血的临床研究［J］.中国妇幼保健，2007，22(10):1319-1321.

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