医院内部管理制度建设情况分析与对策

汪春晖，杨国斌，刘玉秀，周凌明，申 萍，干振华，李永昌，孙 伟

(本文编辑:孙军红)

近年来，随着经济文化的发展、高新技术的不断涌现、医患双方价值取向的多元化、新医改政策的出台，完善内部管理制度已成为医院管理的重要内容［1］。我们采用问卷调查、查阅资料、对口交流、电话访谈等多种形式，对多家三级甲等医院内部管理制度建设进行了调研，以期能为完善医院制度建设提供依据。

1 医院内部管理制度的特征和作用

现代医院制度包括产权制度、法人制度、责任制度，组织领导制度、内部管理制度、政府职能定位6个方面。其中内部管理制度是指医院制定的以书面形式表达的并以一定方式公示的非针对个别事务处理的规范总称［2］，是医院管理的重要手段。根据管理层次和内容可分为二类:核心制度和具体制度。其中核心制度是根据医院文化，医院战略制定的，是原则性的，起着指导和协调具体制度的作用，主要体现在行政架构、医务人员守则、奖惩制度、发展规划等管理条例。而具体制度是指令性的，即明确指示所属人员应采取什么行动以实现特定的目标，主要体现在各种工作制度和岗位职责。

医院内部管理制度，可以调节医院内部的人际关系、和谐关系，将医院内外矛盾降低至最低限度;保障医院运行的有序化、规范化，降低医疗成本;可以通过合理地设置权利、义务、责任，使全体医务人员预测到自己的行为和努力的后果，激励其为医院的目标和使命努力奋斗［3］。

2 医院内部管理制度建设存在的问题

调查中发现各家医院均能够根据自身需求，制定了一整套内部管理制度，涉及医院管理的方方面面，是医院多年来建设发展和有序运转的根本保证，但也存在着这样或那样的问题和隐患。

2.1 内部管理制度缺乏系统性 主要表现为制度由各职能部门按照分工制定，没有从医院整体制度出发，各类制度之间或新旧制度之间相互重叠、相互冲突、相互矛盾，导致各自为政;制度配套奖惩措施不合理，要么重罚重惩，要么重利重奖，衡量尺度不一;对工作能力软指标和教学科研硬指标价值取向移位，使医院管理偏离应有的方面，损害了内部管理制度的权威性。

2.2 内部管理制度缺乏开放性 医院在不同阶段、不同外部形势和医疗法规政策环境下，需要采取相应的内部管理制度［4］。而实际情况为部分内部管理制度没有及时根据国家、军队相关政策法规的出台而更新;随着新技术新设备的引进，部分工作制度明显与实际工作流程不符，相应的岗位职责与实际承担工作不相适应，使医院内部管理制度的执行非常困难。

2.3 内部管理制度缺乏适应性 主要体现在盲目移植其他医院成功的经验，没有体现内部管理制度的内在性，与医院实际情况部分脱节，导致“水土不服”;内部管理制度制定时力求细化到每一个作业、每一个控制点，不允许出现管理“空白”，导致内部管理制度可操作性差，繁琐而复杂，反而降低了工作效率［5］。

2.4 内部管理制度知晓率低 医院为规范某一方面工作，往往下发配套的“意见、规定、办法”等文件，往往涵盖管理条例、工作制度和岗位职责等多个层级，横跨行政、医疗、财经等多个条块，查阅规定时需整合多个文件，导致解释困难;部分医院只注重制度的制定和执行，忽视对员工的培训和教育，导致医务人员不清楚，不了解内部管理制度的具体要求，从而被“潜规则”代替。

2.5 内部管理制度忽视病人权利 各家医院内部管理制度对医务人员所要履行的责任和义务都有明确的规定，但对病人所具有的权利，却提及甚少，使病人的权利缺少制度的保障，甚至有些规章制度还侵犯了病人的权利，没有体现出医务人员与病人之间的服务与被服务关系，甚至引发医疗纠纷。

2.6 内部管理制度监督机制不健全 制度执行的监督分为内部监督和外部监督，内部监督为主，外部监督为辅［6］。有的医院质量部门的检查流于形式，表扬多、批评少，发现问题多、经济及行政处罚少，管理失之以软;有的医院执行制度时，“人情关”难过，制度只对普通医务人员生效，对科室领导及高级职称人员不敢动真格，以致尺度不一，人心不服;有的医院机构只有内部监督机制，没有或不敢动用外部监督机制，对发现的管理问题掩着，导致制度执行力较差［7］。

3 加强医院内部管理制度建设的对策

3.1 重视内部管理制度的及时修订 定期对各项内部管理制度进行整理汇总，确认各类制度的效力和制约关系，经常审查和修订医院内部管理制度。对仍适应形势，有保留价值的制度要保留和坚持，定期重申和强调;对不适应医院发展的内部管理制度，或与新的医疗政策相违背的内部管理制度，应坚决予以修订或废除。

3.2 突出全体医务人员在制度管理中的作用 内部管理制度是医务人员在工作中必须遵守的准则，不应是管理者一厢情愿的行为。在制定制度时，应尽量让更多的医务人员参与，广泛听取意见，汇集各方面的经验和智慧，建立医务人员参与制度管理的机制，使医务人员从思想高度认可制度。制度建立后，应通过宣讲、公告、文件、手册等形式，对全体医务人员进行培训，使之知道制度、了解制度、熟悉制度，从而提高制度执行力。

3.3 强化以病人为中心的制度建设理念 充分发挥医院伦理委员会作用，重大内部管理制度应当提交伦理委员会进行伦理审核，核心制度应以解决“看病难、看病贵”为建院导向，具体制度的制定，应以方便病人就医为首要方向，尊重病人的知情权、隐私权和选择权，不断改进服务品质，提高病人满意度。

3.4 加强内部管理制度的监督机制 制度建设和制度管理的本质是行业自身管理，也是医疗机构发展到一定阶段后的自身要求，建立制度只是起步，执行才是关键。应当建立起一整套行之有效的内部监督机制，如医务查房、护理查房、药事查房、院感检查、质量抽查等形式，并将考核结果进行公示，与科室、个人利益挂钩，奖惩分明才能推动制度的执行［8］。合理利用外部监督机制，如行业评议、媒体监督，病人满意度调查等形式，发现问题，借力整顿，从而促进医疗服务质量的提高。

［1］黄贤樟.以制度管理为基础 以人本管理为动力 促进医院全面发展［J］.中医药管理杂志，2004，14(2):18-24.

［2］阴 畅.企业规章制度执行不力的根源分析及对策建议［J］.科技情报开发与经济，2010，20(12):173-175.

［3］周凌明，汪春晖，徐 幻，等.医疗不良事件内部处理机制初探［J］.医学研究生学报，2011，24(1):75-77.

［4］程 芳.民办医疗机构制度建议的问题与思考［J］.现代医院管理，2010，35(2):18-20.

［5］徐利民，范颂杰，刘立伟.推进数字化医院建设的实践与思考［J］.东南国防医药，2011，13(1):78-79.

［6］徐晓筑，任渝江，董学新，等.加强制度管理预防医疗纠纷［J］.西南军医，2007，9(3):102-104.

［7］赵宁志，宁兰文，曾学云，等.医院流程管理理论的实践应用探讨［J］.东南国防医药，2011，13(5):465-466.

［8］夏苏建，徐玉东，胡善联，等.上海市民营医疗机构发展状况及思考［J］.中国医院管理杂志，2008，19(5):261-263.