双相式护理分级模式的研究

我国现行的分级护理制度即医生根据对病人病情的评估下达护理级别，护士遵医嘱给予病人不同级别的护理过程[1，2]。半个世纪以来，此等级护理管理制度已成为我国医院护理工作的基本组织模式，对临床护理及管理工作发挥着规范性和指导性的作用[3]。但随着现代医学模式的转变，以人为本理念的提出，现行分级护理制度与临床实际工作已不相适应，有不少学者提出了双相式护理分级法来完善分级护理制度，使其能够适应护理专业的发展。现将相关的研究现状综述如下。

1 双相式护理分级的概念

病人的护理等级由X相（病情观察级别，反映病人病情的严重程度）与Y相（生活照顾级别，反映病人基本生活的帮助需求情况）组成[4]。病情观察等级由医生根据病人病情严重程度下达并随时调整；生活照顾等级则由护士根据主观或借助量表评定病人基本生活自理能力与需求、评定和调整。双相式分级，综合决定病人的护理等级。

2 实施双相式护理分级的必要性

目前，我国住院病人的护理级别决策权归属于医生，但临床医生并没有系统的学习过分级护理，且分级护理本身又没有相对客观、具体的分级依据[5，6]，在下达护理级别时，多数医生依据主观感觉或经验做出判断，且相对病人的自理能力，他们更注重对病人病情的评估，一定程度上护理级别成为了病情严重程度的代名词。但值得注意的是病情严重程度与病人所需生活照顾程度并不完全符合，错误的分级医嘱给临床护理工作带来了很大不便[7－10]。可见，以病情为依据的标准护理分级不能有侧重地反映病人日常生活自理缺陷，缺乏个体针对性，应补充完善其内容。而双相式护理分级则弥补了这一缺陷，将病情观察级别和生活照顾级别分别开具，满足了病人的个体需求，同时也体现了护理工作的主动性。

护理级别下达不规范，自然导致护理措施实施不能到位，病人得不到相应的护理服务，使得分级护理形同虚设，护理工作的社会效益受到影响。另外，各级别的护理措施针对性并不强，一定程度上使护理等级之间只存在文字不同却无措施的区别[11]。例如：一、二、三级护理措施中均有“满足病人身心需要”，这样的要求太笼统，可操作性差，造成护士在执行中带有随意性，敷衍了事[12]。一旦发生意外，引发护理纠纷时，护士很难举证表明自己无过失[13]。所以，发生医疗纠纷或诉诸法律时，分级护理制成了由护理行业自身制造的并刺向护理工作者的尖利的矛[11]。如何修改各级别护理措施已成为亟待解决的问题，而双相式分级护理能够根据病人的自理能力有针对性地制定护理内容，改善这一现状。鲁梅丽等[14]提出，在目前护士严重缺编的情况下，病情观察级别中的各项护理内容应细化，由护士完成；而护士开具的生活护理级别可由从陪护公司请来的陪护人员协助护士完成，如为病人擦洗、更换床单、协助大小便等，使护士有更多的时间、精力去护理病人、观察病情，保证了基础护理的落实到岗，服务到人。

3 实施双相式护理分级的可行性研究

3.1 国外分级护理模式 双相式护理分级的设想来源于日本、德国的护理模式[13－16]。他们的分级制度在临床上取得了较满意的效果，为我国发展双相式护理分级提供了借鉴。

3.1.1 日本的分级护理 日本的分级护理包括病人的生活自由度和病情观察程度，由医生下医嘱，护士执行[15]。生活自由度分1级、2级、3级、4级，l级：禁止病人自己活动或自己完全不能活动，基本生活行动完全需要帮助；2级：允许病人床上活动且自己有床上活动的能力，基本生活行动需给予必要的帮助，如定时送茶水、送饭、倒便器、协助洗漱等；3级：允许病人且自己有能力在室内行走，在室外的基本生活行动需给予必要的帮助，如去相关科室做检查由护士接送；4级：病人日常生活行动基本不受限制，且自己基本能够进行基本的生活行动。病情观察程度分A度、B度、C度，A度：必须密切观察病情变化，进行心电监护，随时观察生命体征变化；B度：l h～2h观察1次：C度：不需要经常观察，可以间隔相当长时间进行观察。因此，日本的护理分级共有12个组合级别。

3.1.2 德国的分级护理 德国的分级护理视病情观察和生活护理为病人需求的两个不同方面[17]。根据病人对病情观察、生命体征监测以及导管护理等方面的需求分为S1～S3共3级，类似于日本的A、B、C 3度；根据病人的日常生活照护能力（ability of daily life，ADL）分为 A1～A3共3级。A1：病人只需要健康指导与教育，自己具有完全补偿能力；A2：病人只有部分补偿能力，需要部分照护者，如年龄偏大易跌倒的病人；A3：病人自己没有补偿能力，完全需要照护者，如大小便失禁的病人。

3.2 国内分级护理研究现状

3.2.1 护士参与确定分级护理级别的意愿研究 刘贵真等[18，19]认为，由护士确定护理级别更符合其专业要求，是护理学科发展的一种趋势。王旭梅等[20]提出，病人的护理问题应由护士做出决策，并进行组织安排，这样才能充分发挥护士工作的自主性和独立性，在对332名护士进行的分级护理决策意愿调查中发现，70.8%护士认为护士应该参与决策，97.9%护士认为护士应以医护合作的方式参与分级护理决策，说明护士决策分级护理不仅是专家们的意见，也是广大护士的心声，这种观点在不同年龄、不同职称、不同学历、不同职务之间差异均无统计学意义。

3.2.2 护士参与确定分级护理级别的能力要求 在国外，分级护理的决策则统一由护理部或者注册护士通过护理评估后以护嘱形式下达。北京协和医院自20世纪60年代始就实行护士决策分级护理级别的设想[1]，是我国唯一一家护士拥有决策权的医院，而这项制度在临床上实施了数10年，取得了满意的效果。按照北京协和医院的要求，分级护理的决策护士必须拥有10年以上工作经验、中级及以上职称、大专以上学历。韩世范等[21]对参与分级护理决策护士的能力要求进行了调查，建议进行决策的护士应有一定的知识层次和工作经验，认为护士长和主管护师、本科和研究生学历的护士可以做决策护士。毕慧敏等[10]则建议由中级职称的护士来确定、实施并评价，以避免医嘱护理存在的缺陷。可见，临床经验与受教育程度成为分级护理决策护士的基本制约因素。因为完善的教育为护士提供了大量专业知识，在理论上，高学历护士具有分析病人病情、了解病人疾病的能力，而实际工作中，临床经验可以辅助护士做出正确的决策，对病人进行分级护理，组织安排护理措施的有效实施[22]。我国拥有中专、专科、本科和研究生教育的多层次护理教育体系[23，24]，除学校教育外，成人自学考试专科和本科阶段均开设了护理专业，加上毕业后教育和继续教育，基本形成了完整的护理教育体系。其中高等护理教育的年招生量超过了年招生总量的30%，据此有理由认为我国护士已经具备了分级决策要求的基本条件，可以尝试由护士进行分级决策。

3.2.3 医生决定病情观察级别的可行性 我国分级护理一直以来都由医生确定，因为医生对于病人潜在病情变化、手术情况等比护士了解得更全面，并且许多病例有其特殊的要求，因此由医生来确定病情观察的级别更为合适。

3.2.4 双相式分级法的探索研究 关于如何评定病人的生活照顾需求级别，尚未有研究者建立标准的评价指标。石贞仙等[25]对3所三级甲等医院的5 391名住院病人的实际护理情况进行问卷调查的基础上制定出了分级护理内容的新标准，新标准依据病人病情监测的间隔时间分为特、一、二、三级，各级别又以病人活动能力分为0度～4度，每度有相对应的生活辅助项目及辅助程度，贯穿于每位病人的整个护理过程中，临床实践中收到了良好的效果，但并未得到推广。其他研究则多以Barthel评分作为依据，并指出Barthel指数分级法是美国医疗机构常用的评估方法，方法简单，可信度及灵敏度高，主要用于监测病人独立生活功能的情况，认为其适于评定病人的生活照顾等级[26]。毕慧敏等[10]将标准护理分级、医嘱护理分级、Barthel指数分级进行比较，发现医嘱护理分级与标准护理分级之间差异有显著性，说明评估者对分级护理制度内容认知程度不同导致了分级护理等级存在的差异性，而Barthel指数分级与标准护理分级之间无统计学差异，提出两种判断方法应互为补充和完善，以充分体现病人的护理需求。

在双相式护理分级的应用研究中，笔者仅找到5篇实例，说明对于双相式护理分级的研究才刚刚起步，需要长期的临床实践不断探索和研究才能形成体系，是一项艰巨的工程。其中，叶俏[27]在医生开出的分级护理医嘱的基础上由护士运用Barthel指数评定量表评估病人自理能力，并进行亚分级，制定护理措施以指导病人的护理，结果护理质量合格率、病人对护理工作满意度均有明显提高。朱彤[28]则选择康复科167例住院精神病病人实施双相护理分级，并运用精神病护理质量评定表和住院病人护理服务满意度调查表进行评定，结果病人对护理服务满意度总分、精神病护理质量评定总分均得到提高。

4 小结

双相式护理分级将病人的生活护理需要列入护理级别，体现以病人为中心的整体护理内涵，彰显人本服务理念。但在制定标准的病情观察和生活照顾分级依据以及各级别的护理措施、人力安排、收费标准上尚未建立标准体系，是今后研究亟待解决的问题。

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