DHS治疗股骨粗隆间骨折84例临床分析

陕西省高陵县医院（高陵710200） 雷 军 王宇翔

股骨粗隆间骨折是髋部最常见的骨折之一，多发生于老年人，与骨质疏松有关，非手术疗法经2～3个月的卧床，虽然在部分病例中能达到愈合目的，但易引起心肺功能下降，褥疮和坠积性肺炎等并发症，或因卧床、创伤打击等，诱发、加重原有或潜在疾病而影响患者生活质量和威胁患者生命，随着手术方法的不断完善，近几年更多主张手术治疗。我院自2008年11月至2011年5月使用DHS钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折84例，效果满意，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组84例，男45例，女39例，年龄最大90岁，最小40岁，平均68岁。骨折按Evans标准分型［1］，Ⅰ型20例，Ⅱ型27例，Ⅲ型20例，Ⅳ型17例，全部为新鲜骨折，伤后手术时间最短6h，最长21d，多伴有心、肺、脑血管疾病。

2 方 法 术前行下肢皮牵引或股骨髁上骨牵引，完善各项术前检查，对于合并多种慢性内科疾病者，请相关内科会诊，一般手术时机为伤后5～7d。采用硬膜外麻醉或全麻，仰卧位（臀下不垫枕垫），常规消毒铺无菌巾单，在大粗隆上2c m取大腿近端外侧切口，依次切开皮肤各层，对于Ⅰ、Ⅱ型骨折不需切开关节囊，仅显露股骨干近端，大转子外侧，显露出进针点；对于Ⅲ～Ⅳ型，则需切开关节囊，显露股骨颈前面，牵引复位后，以克氏针临时固定再次C形臂X线片机透视，明确骨折对位良好后，以拉力螺钉固定，变为利于DHS手术治疗的骨折；对于股骨大粗隆冠状面有骨折且骨折块较大的患者，应先用1～2枚普通钉沿前后方向固定，使其由复杂骨折变为简单骨折。保持患肢内旋位约15°，C型臂下再次证实位置理想，在大粗隆下方约1．5c m沿135°导向器置入一导针，距头下约1c m，以C臂证实正位、蛙式位位置良好，再以两枚导针固定骨折断端，以防止术中操作步骤致股骨头旋转，铰刀扩髓后，以铰刀尾部将股骨外侧壁适当扩大，以利外侧钢板的附贴，以探针探查是否出头，出头可适当减小尺寸，测量放置鹅头钉，此时应有两枚导针保留到鹅头钉和外侧板安装成功，钢板与股骨纵轴一致，逐一置入螺钉，活动关节，C型臂透视位置满意，放置引流，逐层关创。术后患肢“丁”字鞋制动，患膝垫枕屈曲约20°～30°，常规应用抗生素7～10d，应用低分子肝素钙（速碧凝）皮下注射4～5d，预防下肢深静脉血栓形成，并嘱患者多饮水，同时予以支持治疗，48～72h拔除引流，床上做股四头肌肌肉等长舒缩功能锻炼，1周后开始锻炼膝髋关节，对于Ⅰ、Ⅱ型骨折术后2周可床边坐，下床扶拐站立，及保护下部分负重行走练习，对于Ⅲ、Ⅳ型，到8～12周后才可以进行。且术后应加强卧床护理。术后康复锻炼应“医患合作，动静结合”，安全负重行走应根据其年龄、骨折类型、骨质疏松程度及骨折愈合情况而决定。

3 结 果 本组84例，随访6个月至2年，平均1年1月。1例术后第12天死于心房栓子脱落致肺栓塞。未出现内固定失效病例，均达骨性愈合，髋关节功能恢复较满意，疗效评定按黄公怡等［2］评定标准，本组优65例（77．4%），良15例（17．9%），差3例，死亡1例。

讨 论

1 治疗方法的选择 股骨粗隆间骨折常见于老年人，此类病人多是粉碎性骨折，而股骨粗隆间骨折治疗的关键是降低病死率及减少髋内翻发生率，手术早期内固定可使骨折获得良好的复位及固定，早期半卧位，使病人早期离床，减少肺部感染、褥疮、深静脉栓塞等并发症，降低病死率及致残率，只要患者条件允许，应积极采取手术治疗［3－4］。

2 内固定器械的选择 股骨粗隆间骨折切开复位内固定器械常选用DHS、锁定钢板，我院所服务患者大多为农村患者，由于经济条件的限制，我们大多选用DHS进行粗隆骨折治疗。但对于高龄不稳定的股骨粗隆间骨折患者，因其常伴有骨质疏松，骨折粉碎严重，股骨矩破坏，我们也选用锁定钢板。DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折临床应用时间长，且具有滑动加压的作用，能使骨折面嵌压、骨折稳定、断端获得应力刺激而利于愈合。

3 是否重建小转子的选择 EvansⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折，蔡迎峰等［5］认为股骨小粗隆缺损而未做固定，是造成治疗股骨粗隆间骨折内固定断裂、切割、髋内翻等失败的重要原因。因此，在股骨断端内侧有碎骨块的应予以复位固定，对于内后侧的小粗隆应予以处理。我们一般以钢丝捆绑固定。

4 手术的认识及理解 该类型骨折多为年老体弱，伴有多种内科疾病的患者，应缩短手术时间，减少手术创伤，出血，做到“越快越好”；在牢固固定的前提下，不过分追求复位，不过多剥离，不因未达到解剖对位而延误时间，增加手术风险；我们3例功能差的病例为：1例主钉穿出股骨头，1例髋内翻，1例股骨头坏死。分析原因为：①患者患有糖尿病，骨质疏松较严重，鹅头钉位于头外上方，使螺丝钉从骨质切割［6］；②1例髋内翻患者，患者80岁，Ⅳ型骨折，手术时间过长，出血多，小转子未做进一步固定，可能是造成髋内翻的主要原因；③1例股骨头坏死，为我们早期的手术，未保留抗旋导针，骨质好，未做丝攻，操作时股骨头来回转动，影响了股骨近端血供，可能是使头部坏死的原因。我们体会到，治疗股骨粗隆骨折，在严格掌握适应证及禁忌证的基础上，应积极术前准备工作，确定手术方案，选用熟悉的DHS内固定，手术操作简单，时间较短，创伤较小，出血不多，对老年人的生理干扰小，有利手术后的功能康复。DHS在早期固定，功能恢复方面有一定的优势，但不是唯一的选择。

［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎．实用骨科学［M］．北京：人民卫生出版社，2003：4．

［2］黄公怡，王福支．鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析［J］．中华骨科杂志，2002，9（9）：633－635．

［3］刘安庆，张银光，王春生，等．股骨转子间骨折的治疗及生物力学研究［J］．中华矫形外科杂志，2000，7：865－858．

［4］董胜利．DHS和PFNA在成年人股骨粗隆间骨折中应用疗效对比分析［J］．陕西医学杂志，2011，40（7）：843－844．

［5］蔡迎峰，陈 胜，张 维．股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义［J］．骨与关节损伤杂志，2001，15（3）：223－225．

［6］胥少汀．骨科手术并发症预防与处理［M］．北京：人民军医出版社，2002：68．