f/tPSA、PSAD在PSA灰区对前列腺增生症和前列腺癌诊断效用的研究

孙鹏，包卫东，杨莉莉，沈俭，顾燕青，沈伟，沈杰，俞奇伟，陈建华，3*

（1.上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院泌尿外科，上海202150；2.蚌埠医学院临床1系2007级4班，安徽蚌埠233030；3.上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科，上海200092）

f/tPSA、PSAD在PSA灰区对前列腺增生症和前列腺癌诊断效用的研究

孙鹏1，包卫东1，杨莉莉2，沈俭1，顾燕青1，沈伟1，沈杰1，俞奇伟1，陈建华1，3*

（1.上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院泌尿外科，上海202150；2.蚌埠医学院临床1系2007级4班，安徽蚌埠233030；3.上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科，上海200092）

目的探讨在PSA灰区(tPSA4-10ng/ml)前列腺特异性抗原(PSA)、游离前列腺特异性抗原/总前列腺特异性抗原(f/tPSA)、前列腺特异性抗原密度(PSAD)对前列腺增生症（BPH）、前列腺癌(PCa)的诊断效用。方法162例患者经临床确诊后分为BPH组104例和PCa组58例，分别检测其血清PSA、f/tPSA、直肠超声检测前列腺体积并测算PSAD数值。结果PCa组血清tPSA与BPH组之间差异无统计学意义(P＞0.05)。PCa组血清f/tPSA较BPH组明显降低(P＜0.01)，PCa组PSAD值较BPH组明显升高(P＜0.01)。随f/tPSA、PSAD升高，PCa诊断的敏感度也升高但特异度下降。PSAD对PCa诊断特异度明显高于f/tPSA比值。结论f/tPSA比值和PSAD对诊断BPH、PCa具有重要意义。

前列腺特异性抗原(PSA)；前列腺特异性抗原密度(PSAD)；前列腺增生症(BPH)；前列腺癌（PCa）

前列腺癌(PCa)的发病率因地域和人种的不同有明显的差异。欧美国家的前列腺癌发病率在男性恶性肿瘤中占第一位，而众多亚洲国家PCa发病率则低于欧美国家甚多，但是也呈上升发展趋势[1]，本病多见于中老年男性[2]。我国前列腺癌在男性恶性肿瘤中占第3位[3]。前列腺特异性抗原(PSA)作为PCa瘤标对于诊断PCa极为重要。为更好地提高PSA的敏感度和特异度，有学者提出如年龄相关PSA、游离PSA/总PSA (f/tPSA)、PSA密度(PSAD)等指标[4]。上述指标在PSA灰区（PSA在4～10 ng/ml之间）对于诊断PCa效率差异较大。为找到更合适的诊断指标，避免不必要的前列腺穿刺活检，我们选择2010-2011年经直肠超声引导下前列腺穿刺活检的患者，以了解f/tPSA和PSAD在不同PSA水平鉴别诊断BPH和PCa的意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组患者共162例，年龄50～90岁，平均72.3岁。其中BPH组104例，平均年龄（61.7±8.3）岁；PCa组58例，平均年龄（65.3±8.5）岁。在告知患者并签署知情同意书后，依次对其进行血清PSA、fPSA检查、直肠指检、经直肠超声(TRUS)检查和TRUS引导下穿刺活检，并收集其数据。

1.2 研究方法

1.2.1 检测前准备检测血清tPSA、fPSA、f/tPSA比值：在各项检查前，先对患者提取血液标本，以免对指标产生影响，检测tPSA、fPSA、f/tPSA比值，计算PSAD=tPSA/前列腺体积(cm3)。

1.2.2 TRUS前列腺穿刺活检TRUS检查采用新华医院超声仪，配经直肠探头，对前列腺横、纵切面进行检查，并分别记录横径、前后径及上下径并了解前列腺内有无可疑结节或病灶，体积测量公式：体积(cm3)=0.52×横径(cm)×前后径(cm)×上下径(cm)。标本经新华医院病理科医生在双盲下进行检查。

1.3 统计学方法采用SPPS16.0统计软件，计量数据用均数±标准差()表示，用t检验法处理数据。ROC曲线分析tPSA、f/tPSA与PSAD对诊断前列腺癌的敏感度、特异度，并对曲线下面积(Area under curves，AUC)进行McNemar检验。

2 结果

2.1 血清tPSA、f/tPSA及PSAD检测结果两组tPSA差异无统计学意义(P＞0.05)；PCa组PSAD值较BPH组明显增高，两组PSAD差异有统计学意义(P＜0.01)；PCa组f/tPSA较BPH组明显降低，两组f/tPSA差异有统计学意义(P＜0.01)，见表1。

表1 两组血清tPSA、f/tPSA及PSAD值（）

表1 两组血清tPSA、f/tPSA及PSAD值（）

组别例数tPSA(ng/ml)f/tPSA PSAD(ng/ml) PCa组BPH组58 104 8.35±2.12 7.85±1.89 0.15±0.03 0.20±0.05 0.20±0.05 0.11±0.03

2.2 不同f/tPSA、PSAD取值对PCa诊断指标比较表2显示，f/tPSA比值越高，其诊断PCa的敏感度也越高，而特异度则随之降低。当f/tPSA取0.16时，诊断敏感度为68.2%，诊断特异度为59.6%；当f/tPSA取0.24时，诊断敏感度提高为81.2%，但诊断特异度降低到40.6%。当PSAD取0.15 ng/ml，诊断敏感度为84.1%，诊断特异度为71.3%，相比于其他取值，可以保证较高的敏感度和特异度。此时，PSAD特异度明显高于f/tPSA比值的诊断特异度。

表2 ROC曲线中f/tPSA、PSAD不同取值对PCa诊断指标的比较（%）

3 讨论

前列腺癌患者早期无任何症状，接受直肠指检或血清PSA检查时才被发现，此时可能已经发生局部扩散和骨转移。血清PSA作为PCa特异性的瘤标，作用显而易见。但是当其处于PSA灰区时，BPH与PCa，其值诊断性作用不明显，为了发现PCa，通常建议患者行前列腺穿刺活检，但这同时增加了患者的身体痛苦及经济压力。

血清PSA是前列腺上皮分泌的一种蛋白酶，其水平受多种因素影响如PCa、BPH、直肠指检、前列腺穿刺等。PCa肿瘤细胞快速生长、前列腺正常结构被破坏，从而使血清PSA升高。血清中PSA以游离态fPSA和结合态cPSA存在。据研究[4-6]发现cPSA在PCa血清中含量远远高于BPH，原因在于前列腺癌细胞中存在抗糜蛋白酶（ACT）活跃转录及表达的大量蛋白，其与fPSA结合形成α1-抗糜蛋白酶形成的复合物(PSA-ACT)，而BPH者ACT转录及表达蛋白仅为PCa的1%，导致PCa与BPH患者血清fPSA及f/tPSA比值不同。

血清PSA＞4.0 ng/ml时一般推荐进行前列腺穿刺并活检。PSA在BPH和PCa两者之间存在部分交叉，有研究[6-7]显示，BPH和PCa患者血清PSA在＜4.0 ng/ml、4.0～10.0 ng/ml、＞10.0 ng/ml时均有重叠，在4.0～10.0 ng/ml区间尤为明显。

游离态及结合态是血清PSA的两种存在形式，而且两者的比例在BPH和PCa之间存在差异。f/tPSA在筛检时较单独tPSA、fPSA更有诊断价值，此已被许多报道[7]证实，但多家在诊断灰区内测定值取值不尽相同。多数研究[8-9]集中在0.12～0.25，f/tPSA＜0.12时可作为早期筛选，而当＞0.25时不必进行活检，患PCa的可能性较小。另外一些研究[10-11]认为，f/tPSA比值能有效地区别BPH和PCa，f/tPSA如＜0.18可以作为前列腺穿刺活检的辅助标准，有助鉴别BPH、PCa。表1显示在tPSA 4～10 ng/ml区间，PCa组与BPH组的tPSA平均值之间差异无统计学意义，但两组的f/tPSA之间差异有统计学意义，这表明在tPSA 4～10 ng/ml区间f/tPSA比tPSA对PCa有更重要的诊断价值。在表2 ROC曲线中，通过设定不同的f/tPSA比值取值对诊断评价指标比较，我们发现，在增大f/tPSA比值时其诊断PCa的敏感度也随之升高但特异度降低。经过比较后我们认为f/tPSA临界值取0.16较好，此时其诊断PCa的敏感度为68.2%，特异度为59.6%。参照国内外相关研究，与上述结果相比较，本结果临界值也在0.12～0.25之间，与其略有差异，考虑与研究样量不同、人种、检测仪器等因素有关。上述研究为f/tPSA区别前列腺癌、建议患者行前列腺穿刺有进一步的指导作用。

Benson等[9]提出前列腺特异性抗原密度（PSAD）的解释，即单位前列腺体积内的PSA含量，减少了因前列腺体积变化对血清PSA的干扰；通过统计分析将不必行穿刺的PSAD上限值定为0.15(ng/ml)·cm3，进一步证实了在PSA诊断灰区内作为筛选指标PSAD较tPSA有更高的诊断PCa的效率，随着前列腺体积每增大1 ml，血清PSA将升高4%水平。Ghafoori等[12]研究认为前列腺癌细胞分泌PSA增多，当PSA相同时，PSAD值越高，患PCa的可能性越大。本组研究结果显示：以PSAD＞0.15(ng/ml)·cm3为界值时，前列腺癌筛选的敏感度为84.1%，特异度为71.3%。与国内外多数研究[10-12]结果相接近。

在本研究中，随f/tPSA、PSAD值的升高，其诊断PCa的敏感度升高但特异度降低。当f/tPSA取值0.24时，其对PCa诊断有较高敏感度达81.2%，但特异度却低达40.6%。PSAD设值为0.15(ng/ml)·cm3，诊断的敏感度为84.1%，特异度为71.3%，对比其他的临界值，能够在较高诊断敏感度同时又保持较高的特异度。PSAD比f/tPSA比值更适合作为前列腺癌的筛选指标，可以更有效率筛选PCa与BPH。

综上所述，对f/tPSA和PSAD在BPH和PCa的诊断价值方面，国内外相关研究[13]虽不尽相同，但通过文献综合分析[13]两个指标都可以提高PCa诊断的灵敏度和特异度，特别是PSAD对PCa筛选有更重要的意义。但是，同时我们应该看到f/tPSA和PSAD分临界值只是筛选指标。临床上我们诊断在前列腺穿刺活检前，应该结合直肠指诊、TRUS及临床症状等多个指标进行较全面评价。

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Value of f/tPSAD and PSAD in PSA gray zone in the diagnosis of benign prostatic hyperplasia and prostatic cancer.

SUN Peng1,BAO Wei-dong1,YANG Li-li2,SHEN Jian1,GU Yan-qing1,SHEN Wei1,SHEN Jie1,YU Qi-wei1,CHEN Jian-hua1,3*.1.Department of Urology,Chongming branch of Xin Hua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 202150,CHINA;2．Class 4,Grade 2007,NO.1 Department of Clinical Medicine of Bengbu Medical College,Bengbu,233030,Anhui,CHINA;3.Department of Urology,Xin Hua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 200092,CHINA

Objective To investigate the diagnostic significance of f/tPSA,PSAD in PSA gray zone(tPSA 4～10 ng/ml)for benign prostatic hyperplasia(BPH);and prostatic cancer(PCa).MethodsOne hundred and sixty-two patients with BPH or PCa were divided into BPH group(n=104)and PCa group(n=58).The serum PSA,f/tPSA were detected.Prostate volume and PSAD were calculated.ResultsThe serum tPSA showed no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).The serum f/tPSAin PCa group was significantly lower than that of BPH group(P＜0.01).PSAD in PCa group is prominently higher than that BPH group(P＜0.01).With f/tPSA,PSAD increased,the diagnostic sensitivity of PCa is increased,while specificity decreased.The diagnostic specificity of PSAD for PCa is significantly higher than that of f/tPSA.ConclusionPSAD is more suitable for differentiating BPH and PCa than f/tPSA.

Prostate specific antigen(PSA);Prostate specific antigen density(PSAD);Benign prostatic hyperplasia(BPH);Prostatic cancer(PCa)

R737.25

A

1003—6350（2012）24—04—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.002

2012-07-26）

上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院院级课题（编号：Y201012）

孙鹏（1980—），男，上海市人，主治医师，博士。

*通讯作者：陈建华。E-mail：sunprj@126.com