自控静脉镇痛对产后抑郁症的影响

王志强，郭翠容，陆立仁，何清明

(1.佛山市南海区妇幼保健院麻醉科，广东佛山528200；2.南方医科大学附属南海医院麻醉科，广东佛山528200)

自控静脉镇痛对产后抑郁症的影响

王志强1，郭翠容1，陆立仁2，何清明1

(1.佛山市南海区妇幼保健院麻醉科，广东佛山528200；2.南方医科大学附属南海医院麻醉科，广东佛山528200)

目的探讨舒芬太尼复合恩丹西酮自控静脉镇痛对行剖腹产术产妇产后抑郁症的影响。方法选择ASAⅠ～Ⅱ级择期行剖腹产术初产妇200例，随机分为自控静脉镇痛组(P组)和空白对照组(C组)，每组100例，在剖腹产术前、产后第1天和产后第7天进行雌二醇、孕酮检测，测定剖腹产术前、产后第7天和产后第14天爱丁堡产后抑郁症量表(EPDS)评分和产后第14天抑郁症发病率情况，记录自控静脉镇痛后4 h、8 h、24 h、48 h产妇的线性视觉模拟法(VAS)镇痛评分。结果P组术后4 h、8 h、24 h、48 h VAS评分显著低于C组(P＜0.01)，产后第1天、第7天P组的雌二醇水平明显高于C组(P＜0.05)，而孕酮明显低于C组(P＜0.05)；产后第7天、第14天P组的EPDS评分及PPD发生率明显低于C组(P＜0.05)。结论舒芬太尼复合恩丹西酮的自控静脉镇痛应用于剖宫产术后镇痛作用可靠，是降低产后抑郁症发病率的重要途径之一。

自控静脉镇痛；剖腹产术；产后抑郁症

产后抑郁症(Postpartum Depression，PPD)是产褥期精神综合征中最常见的一种类型[1]，对产妇的身心健康、婴儿的生长发育、家庭及社会均造成巨大的危害[2-3]。我国初产妇较多，剖腹产率有明显上升趋势[4]，剖腹产组PPD发生率较顺产组高[5]。产妇自控静脉镇痛(Patient controlled intravenous analgesia，PCIA)是目前手术后镇痛的首选方法之一，医护人员可根据产妇镇痛需求调节用药量，最大限度地缓解手术后产妇的疼痛。本研究选择行剖腹产术的初产妇为研究对象，以术后进行PCIA为干预措施，探讨该法对产妇内分泌功能和PPD发病率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2011年1月～12月南海区妇幼保健院200例择期行剖腹产术初产妇为研究对象，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～35岁，孕周37～42周，B超示宫内晚孕单活胎，胎盘成熟度Ⅱ+级。所有产妇术前检查无严重心血管、脑、肺、肝、肾等疾病，无严重妊高征、胎儿宫内窘迫等高危妊娠情况，无乳房发育缺陷和内分泌疾病，无精神病史及人格障碍史，未对本次研究的药物过敏，未使用激素，未长期服用阿片或安定类药物，免疫功能正常。按数字随机表分为自控静脉镇痛组(P组)和空白对照组(C组)，每组100例。

1.2 麻醉方法术前常规禁饮食，两组产妇均采用连续硬膜外麻醉进行剖腹产术。选择硬膜外穿刺点为L1～2，向头侧置管3～4 cm，试验剂量为2%利多卡因3 ml，观察5 min无蛛网膜下腔阻滞、广泛全脊麻及局麻药中毒征象后，分次追加2%利多卡因7～10 ml，麻醉平面控制在T8～S1，根据手术情况，必要时再追加3～5 ml。术中不给予安定、杜冷丁等辅助用药。手术结束后，两组产妇使用微电脑电动注药泵(型号：DDB-I-A，爱普科学仪器有限公司)进行PCIA。P组药物配方：100 μg舒芬太尼+8 mg恩丹西酮加入生理盐水配成100 ml镇痛液。给药模式设置：负荷量4 ml，持续3 ml/h，锁定时间15 min，追加量1 ml。C组用生理盐水作为镇痛液，给药模式同P组。

1.3 观察指标与评价方法(1)雌二醇、孕酮测定：分别于剖腹产前(T1)、产后第1天(T2)和产后第7天(T3)在清晨产妇基础状态下抽取其静脉血5 ml，置于肝素抗凝管中，迅速以3 000 r/min速度离心5 min，吸取上清液，存入-70℃冰箱待查，采用化学发光法检测各标本血清雌二醇、孕酮的含量；(2)爱丁堡产后抑郁症量表(Edinbursh postuatal depression scale，EPDS)评分和PPD发病率：在T1、T3时点和产后第14天(T4)由两名医学心理学医师跟踪评分，EPDS总分≤12分为阴性，≥13分为阳性，即确诊为PPD，并计算T4时PPD发病率；(3)疼痛评分，以线性视觉模拟法(Visual analogue scale，VAS)评估术后镇痛效果，观察两组产妇术后4 h、8 h、24 h、48 h静息状态VAS疼痛评分，0分为无痛，10分为剧痛。

1.4 统计学方法采用SAS 9.1软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差()表示，采用t检验；计数资料以百分率表示和卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇一般情况两组产妇年龄、身高、体重、孕周、手术时间、新生儿体重比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 两组产妇不同时点雌二醇、孕酮水平的变化情况比较在剖腹产前，P组雌二醇、孕酮的水平与C组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。产后第1、第7天P组的雌二醇水平明显高于C组(P＜0.01)，而孕酮明显低于C组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 两组产妇一般情况比较(，n=100)

表1 两组产妇一般情况比较(，n=100)

P组C组28.0±3.8 27.3±3.7 158.6±4.7 160.1±4.6 67.8±5.3 69.3±4.8 38.7±1.24 38.5±1.30 43.5±6.6 42.6±6.3 3.24±0.37 3.28±0.41

指标雌二醇(pmol/L)时点孕酮(ng/ml) T1 T2 T3 T1 T2 T3 P组92621±30738 636.12±313.2 385.16±215.62 370.49±206.58 10.31±6.14 3.24±2.86 C组86978±32159 495.55±249.11 296.28±161.80 387.81±195.48 12.29±7.23 4.14±2.38 t值1.27 3.51 3.30 -0.61 -2.09 -2.41 P值0.206＜0.01＜0.01 0.5432 0.038 0.017

2.3 两组产妇不同时点EPDS评分、PPD发生率比较在剖腹产前，P组EPDS评分与C组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。产后第7、14天P组的EPDS评分明显低于C组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。产后第14天，根据EPDS总分≥13分为阳性，两组阳性一共35例，PPD发生率为17.5%(35/200)，其中P组12例，PPD发生率为12%(12/100)，C组23例，PPD发生率为23%(23/100)，P组的PPD发生率明显低于C组（P＜0.05)。

表3 两组产妇EPDS评分比较(，n=100)

表3 两组产妇EPDS评分比较(，n=100)

P组C组t值P值5.46±3.18 5.30±3.23 0.35 0.7246 6.49±3.56 7.62±3.90 -2.14 0.0336 8.15±3.80 10.57±4.35 -4.19＜0.0001

2.4 两组产妇术后VAS评分比较P组术后4 h、8 h、24 h、48 h VAS评分显著低于C组(P＜0.01)，见表4。

表4 两组产妇术后不同时点VAS评分比较(，n=100)

表4 两组产妇术后不同时点VAS评分比较(，n=100)

P组C组t值P值2.18±1.05 5.71±1.69 -17.75＜0.0001 2.34±1.15 5.92±1.80 -16.76＜0.0001 1.93±1.08 5.57±1.72 -17.91＜0.0001 1.60±1.07 5.21±1.78 -17.35＜0.0001

3 讨论

PPD是指既往无精神障碍史，产后6周内第一次发病，以抑郁、悲伤、沮丧、哭泣、易激动、烦躁，重者出现幻觉或自杀等一系列症状为特征的精神紊乱。目前PPD发病率有逐渐升高的趋势，其发病率国外报道为3.5%～33%[6]，国内发病率为3.8%～18.48%[7]。Kendell等[8]认为未婚、第一胎、剖宫产为产后精神病有关的主要心理刺激源。陆李霓等[5]研究报道剖腹产组PPD发生率为21%，本研究结果显示，在未接受任何治疗和干预措施的情况下，剖腹产后第14天PPD发生率为23%，与国内外相关研究结果基本一致，提示PPD的发生率处在一个较高的水平上，应引起临床专业人员的足够重视。

在分娩过程中，机体内分泌环境发生变化，尤其在产后24 h内，体内激素水平的急剧变化是PPD发生的生物学基础[9]。目前，对雌二醇和孕酮的研究较多，怀孕期间雌二醇和孕酮水平逐渐增高到峰值，随着分娩胎盘剥离后，雌二醇水平迅速下降，致脑内和内分泌组织的儿茶酚胺作用下降，导致产妇的情绪和行为改变[10]。雌二醇替代疗法治疗PPD有效，从一个侧面提供了雌二醇在PPD中的生物学依据。研究显示[11]，心境障碍与高孕酮水平有关，患抑郁症的妇女产后3 d血浆孕酮水平比正常产妇明显升高。因此可以推测抑郁情绪的出现与孕酮的异常有关。本研究结果也表明，PPD与血清雌二醇低水平和孕酮高水平相关。

疼痛既是一种生理感觉，又是一种感觉的情感反应。有研究表明[12-13]：紧张、焦虑和抑郁与痛阈之间有着密切的关系。心理因素包括抑郁和焦虑，都可改变疼痛感受性。抑郁和疼痛的相关性在两者的情况加重时会变得更紧密。抑郁症合并疼痛的预后与不合并疼痛的抑郁症相比要差[12]。抑郁和疼痛之所以伴行，是因为它们在发生和发展过程中有共同的生物学基础。近期研究证明中枢疼痛调节系统可以下调或扩大外周传入的伤害性信号。5-羟色胺和去甲肾上腺素均被证实可以减弱外周疼痛信号。抑郁本身使同一通路中的上述两种关键递质功能失调。尹春艳等[14]选择硬膜外阻滞分娩镇痛并阴道分娩的初产妇为实验对象，设为实验组，同期未采取任何分娩镇痛技术阴道分娩的初产妇为对照组，在不同时间段进行EPDS评分。以EPDS≥13分者为阳性，实验组阳性率为6.61%，对照组阳性率为15.46%，两组比较差异有统计学意义，提倡分娩镇痛是减少PPD发病率的重要途径之一。

陈华军等[15]将舒芬太尼用于子宫切除患者PCIA，并与等效剂量芬太尼作为对照，结果提示舒芬太尼用于术后PCIA是安全的，其效果优于芬太尼，且能更有效地抑制应激反应。舒芬太尼起效迅速，镇痛作用明显较芬太尼强，安全性高，镇痛持续时间亦较芬太尼长，且阿片类并发症相对较少；应用在PCA可减少患者无效按压次数，使产妇满意度及舒适评分普遍提高[16]。

本研究结果显示，P组采用术后镇痛，术后4 h、8 h、24 h、48 h VAS评分显著低于C组(P＜0.01)，产后第1、第7天P组的雌二醇水平明显高于C组(P＜0.01)，而孕酮显著低于C组(P＜0.05)，提示剖腹产术后良好镇痛，减轻应激反应，缓解产妇的焦虑状态，有利于睡眠和休息，使内环境稳定[17]，使一系列神经内分泌系统的反应降低，从而使在产后具有正面效应的雌二醇保持相对高值，而影响产后具有负面效应的孕酮处于相对低值。产后第7、14天P组的EPDS评分及PPD发生率明显低于C组(P＜0.05)，提示剖腹产术后良好镇痛能降低PPD的发生。

总之，舒芬太尼复合恩丹西酮自控静脉镇痛应用于剖宫产术后镇痛作用可靠，是降低产后抑郁症发病率的重要途径之一。

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Influence of patient controlled intravenous analgesia on postpartum depression.

WANG Zhi-qiang1,GUO Cui-rong1,LU Li-ren2,HE Qing-ming1.1.Department of Anesthesiology,Nanhai Maternity and Child Healthcare Hospital,Foshan 528200,Guangdong,CHINA;2.Department of Anesthesiology,Nanhai Hospital Affiliated to Southern Medical University,Foshan 528200,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the influence of sufentanil combined with ondansetron for patient controlled intravenous analgesia on postpartum depression after caesarean section.MethodsTwo hundred primiparas of ASA grade I～II scheduled for caesarean section were randomly divided into group P(applied patient controlled intravenous analgesia)and group C(the control group),each with 100 cases.Serum estradiol and progesterone concentration were assayed before the caesarean section,on the postpartum first day and the postpartum seventh day.Edinburgh Postnatal Depression Scale(EPDS)scores was applied before the caesarean section,on the postpartum seventh day and the postpartum fourteenth day.The incidence of postpartum depression in the postpartum fourteenth day were measured.The maternal visual analogue scale(VAS)pain scores at 4 hours,8 hours,24 hours,48 hours after patient controlled intravenous analgesia.ResultsThe VAS scores at 4 hours,8 hours,24 hours,48 hours after caesarean section in the group P were significantly lower than those in the group C(P＜0.01).The levels of estradiol were significantly higher in group P than group C on the postpartum first day and the postpartum seventh day(P＜0.05),while the levels of progesterone in were significantly lower(P＜0.05).Scores of EPDS on the postpartum seventh day and fourteenth day of as well as the incidence of postpartum depression were significantly lower in the group P than group C (P＜0.05).ConclusionSufentanil combined with ondansetron for patient controlled intravenous analgesia after caesarean section has reliable analgesic effect.Patient controlled intravenous analgesia is one of the important ways to decrease the incidence of postpartum depression.

Patient controlled intravenous analgesia;Caesarean section;Postpartum depression

R714.46

A

1003—6350（2012）24—009—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.004

2012-06-21)

佛山市科技发展专项资金资助课题（编号：201008138）

王志强(1962—)，男，陕西省文水县人，副主任医师，本科。