多种内镜联合手术治疗肝外胆道结石的临床疗效分析

王烯冬，董宝珠，郑建华，夏医君，李利宁，王石，辛瑞强，阿思根

（内蒙古自治区人民医院肝胆胰脾外科，内蒙古呼和浩特010017）

多种内镜联合手术治疗肝外胆道结石的临床疗效分析

王烯冬，董宝珠，郑建华，夏医君，李利宁，王石，辛瑞强，阿思根

（内蒙古自治区人民医院肝胆胰脾外科，内蒙古呼和浩特010017）

目的探讨胆道镜、腹腔镜、十二指肠镜联合在肝外胆道结石治疗中的应用及其疗效。方法对我院近10年收治的2 187例肝外胆道结石患者的病例资料进行回顾性分析，探讨“一镜”、“二镜”、“三镜”对肝外胆道结石的治疗成功率和并发症率，并比较分析其治疗费用和住院时间以及术中引用情况。结果三镜联合治疗的患者其手术时间、住院费用均高于一镜以及二镜治疗组（P＜0.05），但三组患者的住院时间、术后引流情况差异无统计学意义（P＞0.05）；三镜组患者的临床疗效优于一镜和两镜治疗组，同时并发症的发生率低于一镜和两镜治疗组。结论采用胆道镜、腹腔镜、十二指肠镜联合治疗肝外胆道结石具有疗效好、并发症低以及安全性高等特点。

胆道镜；腹腔镜；十二指肠镜；胆道结石

肝外胆管结石作为肝胆胰脾外科的常见疾病，既往多采用开腹手术进行治疗，随着微创技术以及内镜技术的不断发展，胆道镜、腹腔镜、十二指肠镜在肝外胆管结石的治疗进一步深入，但以往都是胆道镜、腹腔镜、十二指肠镜的单一运用为主体，其他内镜联合协同治疗[1-2]。本文回顾性分析我院近年来收治的肝外胆管结石患者的病史资料，探讨多种内镜联合治疗肝外胆管疾病的方法以及疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料以我院肝胆胰脾外科2001年2月至2011年5月收治的2 187例肝外胆管结石患者作为研究对象，其中男1 280例，女907例，患者年龄22～86岁，平均(56.5±12.1)岁，其中胆总管单发结石1 180例，胆总管多发结石为507例，胆总管结石合并胆囊结石395例，胆道术后带T管结石残留105例。临床表现：患者有间歇性上腹部疼痛、发热以及黄疸症状，其中伴随急性胆囊炎392例，急性胆源性胰腺炎182例，所有患者均采用B超、T管造影以及CT等检查确诊为肝外胆管结石。所有患者均满足以下标准：①均采用B超、MRI等检查提示器为肝外胆管结石，且无肝内胆管病变；②肝酶谱明显增加，且胆总管增宽达到1 cm以上；③有非内科性黄疸病史；④过去有反复发作的胆管炎病史。排除标准：①合并出现肝内结石者；②有严重的凝血功能障碍以及血液疾病者；③有精神疾病以及对腹腔镜以及胆道镜不耐受者。

1.2 治疗方法根据患者的病情以及患者要求进行治疗方式的选择，对于带有T管的肝外结石残留的患者采用胆道镜进行取石，对于结石嵌顿在胆总管下端的患者，若取石困难，将其转入胆道镜联合十二指肠镜治疗。对于肝外胆管单发或多发结石的患者，且其结石直径小于2.5 cm的患者可选择胆道镜联合十二指肠镜治疗，对于取石困难的患者可转入十二指肠镜+腹腔镜+胆道镜治疗。肝外胆管单发以及多发结石的患者且直径大于2.5 cm的患者选择腹腔镜胆总管探查术，并进行腹腔镜联合胆道镜进行治疗。对于行腹腔镜胆总管探查术胆总管下端结石不容易取出的患者，或在术后发现其胆总管下端狭窄以及术前检查提示患者胆总管下端狭窄长度大于1 cm的患者可选择十二指肠镜+腹腔镜+胆道镜治疗。术中根据患者胆总管直径、结石取出情况以及胆总管下端通畅程度对患者直接采用一次性缝合胆总管前壁或对其放置“T”管引流，术后对患者均在Winslow孔处放置引流管引流。

1.3 随访所有患者均随访1～3年，平均(1.6±0.4)年，随访中对患者胆总管结石复发情况、结石残留以及胆管狭窄情况进行分析，并对出现的相关并发症以及复发结石进行积极治疗。

1.4 统计学方法采用SPSS15.0对本研究的所有数据进行统计学分析，对计数资料采用卡方检验，对计量资料采用t检验，检验水准设定为α=0.05，P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术中情况和费用比较三镜联合治疗的患者其手术时间、住院费用均高于一镜以及两镜治疗组(P＜0.05)，但三组患者的住院时间、术后引流情况比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 三组患者术中情况和费用比较()

表1 三组患者术中情况和费用比较()

组别一镜组二镜组三镜组例数1031 730 426转出例数119 72 3转入例数0 63 128实施成功例数912 721 551手术时间(min) 43.2±11.2 65.8±9.2 98.3±12.1住院天数(d）7.3±1.2 8.3±2.1 8.5±1.7住院花费(万元) 2.1±0.5 2.5±0.7 2.9±1.1术后引流时间（h）45.2±4.2 47.3±3.2 48.2±2.8

2.2 三组患者治疗疗效和并发症发生率比较一镜组患者的治疗成功率和并发症率均高于二镜和三镜组患者，一镜组患者治疗失败的119例患者中有63例转入二镜治疗，56例患者转入三镜治疗，二镜治疗组患者中有72例转入三镜治疗，三镜治疗组患者治疗失败3例，均采用开腹手术治疗，见表2。

表2 三组患者治疗疗效和并发症发生率比较（例）

2.3 随访结果本组患者随访中未发现有肝外总管结石的结石残留及胆管狭窄情况，有329例患者失访，采用三镜治疗的患者中有3例在接受治疗1年内复发。三组患者随访结果差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

传统外科手术对胆管结石的治疗具有创伤大、治疗时间长、术后恢复慢等缺点，随着胆道镜、十二指肠镜以及腹腔镜在胆管结石治疗中的运用，使患者有了更多选择[3]。Noble等[4]对腹腔镜下采用胆道镜下进行取石，降低了患者长期带管的痛苦，缩短其住院天数，保证结石取出效果。郑晶[5]对未发现胆总管结石患者的研究发现可对他们进行腹腔镜检查，降低胆囊结石脱落在胆总管造成再次结石的风险。术前明确诊断的胆总管结石患者可先进行内镜乳头括约肌切开术(EST)，并对结石进行处理时对胆囊管情况进行分析，提高对腹腔镜小胆囊切除术(LC)治疗的指导作用，有效避免LC后EST失败转为开放手术的危险，而且一定程度上降低患者滞留T管的机会，避免患者T管所导致的并发症，降低患者费用[6-7]。肝外结石直径大于2.5 cm以及胆总管下端狭窄大于1 cm的患者如果采用EST进行治疗，其可能导致患者出现消化道穿孔、切口处出血、急性胰腺炎等严重并发症，而且治疗性EST具有较高风险，其并发症发生率为7.4%，致死率为0.4%[8-9]。本研究中我们发现一镜组患者的取石成功率较低，但并发症的发生机会较高，究其原因，笔者认为可能与该组患者多为腹腔镜和十二指镜的运用早期，术者对手术技巧缺乏经验有关。二镜治疗的患者其取石成功率较一镜有了明显的提高，但其并发症发生率为3.29%，其原因为在对患者进行治疗过程中，可能过分追求胆道镜联合腹腔镜的微创性，从而对分布扩张不明显的胆总管和不能排除胆总管下端有炎症性狭窄的患者实施手术中不对其进行放置T管引流，而行胆总管一期缝合，术后导致发生胆瘘的概率增加。利民等[10]主张先对患者采用逆行胰胆管造影(ERCP)、EST，而后对患者采用LC进行治疗，通过ERCP对十二指肠乳头部位的病变以及胆道的解剖结构进行探查，降低LC术对胆管的损伤。本研究中我们发现“三镜”联合的主要关键是先采用十二指肠镜进行EST和鼻胆管引流术(ENBD)，而后胆道镜联合腹腔镜、十二指肠镜的作用制定合理治疗方案以及降低患者胆道内压力。ENBD管作为LCBDE术中切开胆总管的标注物，以及为术后的胆总管支架、引流、降低胆道内压力等，从而为一期缝合打好良好的基础。笔者认为采用“三镜”进行治疗主要适用于胆总管内的结石较大、数量较多，采用内镜治疗其预后较差，十二指肠憩室内以及胆总管下端狭窄过长的患者。

三镜组患者中有3例由于胆总管下端狭窄，在进行EST以及ENBD后，行LC术中发现其肝门部位以及小网膜粘连过于严重，不能进行胆总管的分离，从而进行开腹手术治疗，其余患者均治愈，且仅有0.54%的患者出现并发症，其并发症发生率以及治疗效果均优于其他两组。

综上所述，笔者认为对于肝外胆道结石应当充分运用各种内镜的优势，并根据患者的疾病特点选择“一镜”以及“多镜”的阶梯治疗模式，其不仅具有恢复快、创伤小以及取石效果好等优点，而且保证了患者在术后其胆道系统具有良好的生理功能，改善患者术后生活水平。

[1]王宏,罗建管,梁鹏,等.择期腹腔镜胆囊切除术前可疑胆总管结石诊断分析[J].中国普通外科杂志,2011,20(8)：803-807.

[2]Cai H,Sun D,Sun Y,et al.Primary closure following laparoscopic common bile duct exploration combined with intraoperative cholangiography and choledochoscopy[J].World J Surg,2012,36(1)：164-170.

[3]于聪慧,梅建民,余昌中,等.腹腔镜联合胆道镜治疗继发性胆道结石术后并发症分析[J].中华肝胆外科杂志,2011,17(9)：732-734.

[4]Noble H,Norton S,Thompson M.Assuring complete laparoscopic clearance of the bile duct[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2011,21(4)：319-322.

[5]郑晶.胆道镜联合腹腔镜治疗胆囊结石合并肝外胆道结石58例体会[J].医学临床研究,2011,28(5)：901-903.

[6]Kong J,Wu SD,Xian GZ,et al.Complications analysis with postoperative choledochoscopy for residual bile duct stones[J].World J Surg,2010,34(3)：574-580.

[7]PetricevicPB,KonticOM,PetricevicMZ,etal.Mirizzi syndrome--two case reports and a short review of the literature[J]. Int Surg,2011,96(3)：228-232.

[8]周良,马海,杨红春.腹腔镜胆囊切除术后残留胆道结石的原因诊治分析[J].川北医学院学报,2011,26(4)：321-322.

[9]Campagnacci R,Baldoni A,Baldarelli M,et al.Is laparoscopic fiberoptic choledochoscopy for common bile duct stones a fine option or a mandatory step?[J].Surg Endosc,2010,24(3)：547-553.

[10]利民,邓伟均,邱培才,等.十二指肠镜联合腹腔镜治疗肝外胆管结石的临床体会[J].海南医学,2011,22(13)：79-80.

R657.4+2

B

1003—6350（2012）24—038—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.016

2012-05-25)

王烯冬（1971—），男，内蒙古呼和浩特市人，副主任医师，硕士。