6%羟乙基淀粉共同负荷联合麻黄碱预防高龄产妇剖宫产术硬膜外麻醉后低血压的观察

黄格，谭冠先，叶海洪，陈峻，黄金会，阮浩神，黄小云

（广西壮族自治区民族医院麻醉科，广西南宁530001）

6%羟乙基淀粉共同负荷联合麻黄碱预防高龄产妇剖宫产术硬膜外麻醉后低血压的观察

黄格，谭冠先*，叶海洪，陈峻，黄金会，阮浩神，黄小云

（广西壮族自治区民族医院麻醉科，广西南宁530001）

目的观察6%羟乙基淀粉130/0.4共同负荷联合麻黄碱预防高龄产妇剖宫产手术硬膜外麻醉后低血压的效果。方法将60例足月高龄产妇（35～44岁）随机分为共同负荷联合麻黄碱组(A组)和单纯共同负荷组(B组)，两组均采用硬膜外麻醉，A组产妇在硬膜外腔注入局麻药前以6 ml/kg快速复方林格溶液输入，在硬膜外腔注入试验量局麻药后以6%羟乙基淀粉氯化钠溶液(HES130/0.4)500 ml加入8 mg麻黄碱快速输入（25～30 min输完）。B组输液和A组相同，胶体中未加入麻黄碱。分别记录产妇麻醉前和硬膜外腔注入首次量后5 min、10 min、15 min、20 min、25 min和30 min SBP和HR的变化；记录产妇低血压、心动过缓和心动过速恶心呕吐发生率；检测两组胎儿出生后即时脐动、静脉血气分析及新生儿出生后1 min及5 min Apgar的评分。结果A组产妇硬膜外麻醉后各时点SBP无显著改变(P＞0.05)；B组产妇T3、T4时点SBP显著降低(P＜0.01)，A组产妇SBP在T2、T3、T4时点显著高于B组(P＜0.01)。A组产妇麻醉后T2、T3、T4时点HR显著增快(P＜0.05)；并显著快于B组(P＜0.05)。B组HR各时点无显著变化(P＞0.05)。两组胎儿脐动脉血pH、PCO2、PO2和BE值差异无统计学意义(P＞0.05)。两组新生儿Apgar的评分差异无统计学意义(P＞0.05)。结论麻醉前和麻醉给药同时以适量液体负荷联合小剂量麻黄碱预防高龄产妇剖宫产手术硬膜外麻醉后低血压是一种可行的方法。

硬膜外麻醉；剖宫产术；高龄产妇；共同负荷；羟乙基淀粉；麻黄碱

麻醉前或麻醉给药时快速输液负荷及预注血管收缩药常用于预防剖宫产术椎管内麻醉后低血压，但鲜见高龄产妇的相关研究报道。本研究是在高龄产妇硬膜外麻醉下行剖宫产术时采用6%羟乙基淀粉氯化钠溶液(HES 130/0.4)在硬膜外给药即时快速静脉输入联合小剂量麻黄碱同时持续静脉输注，观察硬膜外麻醉对血压的影响及预防麻醉后低血压的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料我院2010年6月至2011年10月选择择期足月妊娠单胎初产妇60例，孕38～40周，年龄35～44岁，体重59～70 kg，身高153～167 cm，ASAⅠ或Ⅱ级，无高血压、糖尿病、妊高征和心肺疾病等，肝肾功能正常。随机分为两组，即共同负荷联合麻黄碱组(A组)和共同负荷组(B组)，每组30例。

1.2 麻醉方法术前30 min所有产妇予苯巴比妥钠0.1 g肌注。入室后开放上肢静脉，常规监测产妇的血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)和血氧饱和度(SpO2)，鼻导管吸氧(FiO23 L/min)。在左侧卧位下行硬膜外穿刺术，选择L1～2为穿刺点，穿刺成功后向头端方向置管3～4 cm，妥善固定硬膜外导管。置产妇平卧后注入试验剂量2.0%盐酸利多卡因3 ml，证实无腰麻后，以0.5%盐酸布比卡因10～15 ml分2～3次注入，使阻滞平面上界达T6、下界S2以下。以针刺皮肤测定阻滞平面，如阻滞平面不足，补充0.5%盐酸布比卡因3～5 ml。

1.3 输液方法A组产妇在硬膜外麻醉以6ml/kg快速复方林格溶液输入，在硬膜外腔注入试验量局麻药后以6%羟乙基淀粉氯化钠溶液(HES130/0.4)500ml加入麻黄碱8 mg快速输注（25～30 min输完），然后按6～8 ml/h输入复方林格溶液维持。根据术中出血量和血压等情况随时调整输液。B组产妇麻醉输液与A组同，硬膜外腔注入试验量局麻药后单纯输注6%羟乙基淀粉氯化钠溶液(HES 130/0.4)500 ml。

1.4 观察指标记录产妇麻醉前(T0)，硬膜外腔注入首次量后5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)、20 min(T4)、25 min(T5)和30 min(T6)时点的收缩压(SBP)和HR。记录产妇低血压、心动过缓、心动过速(HR＞120次/min)和恶心呕吐的发生率。低血压(SBP≤90 mmHg或SBP低于基础值30%，1 mmHg= 0.133 kPa)时，静注麻黄碱3～5 mg，必要时重复应用；心动过缓(HR＜50次/min)时，静注阿托品0.2～0.5 mg/次，必要时重复应用。胎儿娩出后立即用两把止血钳将一段脐带两端钳夹闭，分别抽取脐动脉（VA）和脐静脉（VV）血各1 ml，用ABBOTTi-STAT便捷式血气分析仪行血气分析，记录VA和VV血、pH、二氧化碳分压(PCO2)、氧分压(PO2)和碱剩余(BE)值。记录新生儿出生后1 min及5 minApgar的评分。

2 结果

2.1 一般资料比较两组产妇妇年龄、身高、体重、ASA分级、局麻药量、最高阻滞平面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组孕妇一般情况（）

表1 两组孕妇一般情况（）

组别A组B组例数30 30年龄(岁) 38.2±1.2 37.9±2.9身高(cm) 159.2±4.3 160.5±6.1体重(kg) 64.5±7.2 65.2±6.8孕期(周) 38.8±0.8 39.1±0.6局麻药用量(ml) 14.8±1.5 15.4±1.6最高阻滞平面T6(T4～T7) T6(T5～T7)

2.2 两组产妇血压、心率、副反应、Apgar评分、血气分析比较A组产妇硬膜外麻醉后各时点SBP均无显著改变(P＞0.05)；B组产妇T4、T5时点SBP显著降低(P＜0.01)。A组产妇SBP在T4、T5时点显著高于B组(P＜0.01)。A组产妇麻醉后T2、T3、T4时点HR显著增快(P＜0.05)，并显著快于B组(P＜0.05)；B组HR均值各时点无显著变化(P＞0.05)，见表2。A组产妇无心动过速和恶心呕吐发生。B组产妇出现低血压9例（30.0%），恶心呕吐7例（23.3%），给予麻黄碱。两组新生儿出生后1 min和5 min Apgar评分差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。两组胎儿脐动、静脉血pH、PCO2、PO2和BE值差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表2 两组产妇血压和心率变化（）

表2 两组产妇血压和心率变化（）

注：与术前比较，aP＜0.05，bP＜0.01；与B组比较，cP＜0.05，dP＜0.01。

?

表3 两组产妇低血压、恶心呕吐发生率及新生儿Apgar评分比较（）

表3 两组产妇低血压、恶心呕吐发生率及新生儿Apgar评分比较（）

注：与B组比较，aP＜0.01。

A组B组30 30 0（0）a9(30.0) 0(0)a7(23.3) 9.7±0.2 9.5±0.4 9.8±0.2 9.7±0.3

表4 两组胎儿脐动脉及脐静脉血气分析结果比较（）

表4 两组胎儿脐动脉及脐静脉血气分析结果比较（）

部位脐动脉脐静脉组别A组B组A组B组例数30 30 30 30 pH 7.29±0.03 7.28±0.04 7.34±0.02 7.32±0.03 PCO2(mmHg) 55.22±0.34 57.18±4.12 44.26±3.74 46.42±4.26 PO2(mmHg) 18.24±1.76 17.78±1.87 31.08±2.68 29.84±3.25 BE(mmol/L) -2.3±0.8 -2.8±1.1 -3.0±1.2 -3.2±1.3

3 讨论

高龄孕妇指分娩时年龄≥35周岁的产妇[1]，由于妊娠并发症、合并症增加，骨盆和韧带功能退化，软产道弹性差；加上年龄大、精神紧张、压力大及医生有顾虑等原因，高龄孕妇分娩方式以剖宫产为主[2]。剖宫产术选择硬膜外麻醉时，阻滞平面范围需达到T6～S3。麻醉后由于广泛交感神经阻滞导致外周阻力降低，血管扩张，可能出现低血压，严重低血压可危及母体和胎儿的安全。早期预防剖宫产术椎管内麻醉后低血压的措施可快速输注晶体液或胶体液预负荷(扩容)，虽然能降低椎管内麻醉后低血压发生率，但效果不理想[3]。Park等[4]用高达30 ml/kg的晶体扩容仍不能改善血流动力学或麻黄碱的治疗用量。而且妊娠末期孕妇总血流量较孕前增加也约50%左右，快速大量输注晶体液会增加孕妇心脏负担，有可能造成急性肺水肿[5]。

本研究在硬膜外注入试验剂量局麻药同时以10 ml/kg 6%羟乙基淀粉氯化钠溶液(6%HES130/0.4)加入麻黄素8 mg在25～30 min持续快速输注，结果观察到硬膜外阻滞后血压维持稳定，无低血压发生。而B组在硬膜外麻醉后20 min和25 min时点SBP显著降低(P＜0.01)，并有9例（30.0%）出现低血压；表明仅以10 ml/kg 6%羟乙基淀粉氯化钠溶液(6%HES 130/ 0.4)共同负荷仍不能有效预防硬膜外麻醉后低血压的发生，而共同负荷联合麻黄素持续输注对预防剖宫产术硬膜外麻醉后低血压的效果更为满意。高龄产妇剖宫产术硬膜外麻醉后低血压与多种因素有关[6]，故除了改善孕妇体位，解除增大子宫压迫下腔静脉等外，通过快速输入一定量的胶体溶液，保证足够的血管容量和使用恰当的血管收缩药提高外周血管张力和增加回心血量是保持产妇血压平稳的重要措施。

有研究指出，麻黄碱可引起产妇心率增快和胎儿酸血症[7]，但本研究两组新生儿脐动脉血pH、PCO2、PO2和BE值均在正常范围，且差异无统计学意义，与Cooper等[8]、Gunusen等[9]和毕严斌等[10]报道一致。最近研究指出麻黄碱对产妇心率的影响与使用剂量和方法相关。本研究A组产妇麻黄碱用量较小，而且是在高度稀释和输液扩容情况下应用，这些因素可能会减轻麻黄碱对产妇心率和胎儿酸碱代谢的影响。我们认为在麻醉前和麻醉给药同时以适量液体负荷联合小剂量麻黄素预防高龄产妇剖宫产术硬膜外麻醉后低血压，是一种有效和可行的方法。

[1]姚天一,陈琪.高龄妊娠对围新生儿的影响[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(10)：739.

[2]黄小丽.208例高龄孕妇的分娩情况分析[J].广东医学院学报, 2008,26(3)：282-283.

[3]孙宇,周敏,裴凌,等.晶体和胶体溶液预充对椎管内麻醉下剖宫产产妇血容量的影响[J].中国计划生育学杂志,2006,14 (11)：692-693.

[4]Park GE,Hauch MA,CurlinF,et al.The effects of varying volumes of crystalloid administration before cesarean delivery on matermal hemodynamics and colloid comotic pressure[J].Anesth Anslg, 1996,83：299-303.

[5]Ngankeew D,Khaw KS,Lee BB,et al.Metaraminal infusion for maintenance of arterial pressure during spinal anesthesia for cesarean delier：the effect of crystalloid bolus[J].Anesth and Analg, 2001,93(3)：703-708.

[6]邓晓勤,陈江辉.腰-硬联合麻醉下剖宫产手术低血压原因分析[J].医学信息,2010,5(5)：1106-1107.

[7]Lee A,Ngan Kee WD,Gin T.A dose repones mata analysis of prophylacatic intravenons ephedrine for the prevention of hypotension during spinal anesthesia for eletive cesarean delivery[J].Anesth Analg,2004,98：483-490.

[8]Cooper DW,Sharama S,Orakkan P,et al.Retrospective study of association between choice of vasopressor given dring spinal anaesthesia for hig-risk ceasarean delivery an fetal pH.Internationnal of Obstetric[J].Anesthesia,2010,19：44-49.

[9]Gunusen I,Karaman S,Ertugrul V,et al.Effects of fluid preload (crystalloid or colloid)compared with crystalloid co-load plus ephedrine infusion on hypotension and neonatal outcome during spinal anaesthesia for caesarean delivery[J].Anaesth Intensive Care, 2010,38：647-653.

[10]毕严斌,王月兰.麻黄碱治疗腰麻剖宫产术低血压对脐动脉血气及胎儿的影响[J].临床麻醉学杂志,2008,7(24)：580-582.

R719.8

B

1003—6350（2012）24—048—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.020

2012-07-26）

广西壮族自治区卫生厅科研项目(编号：Z2010194)

黄格(1970—)，男，壮族，广西南宁市人，副主任医师，学士。

*通讯作者：谭冠先(1939—)，男，主任医师，硕士导师。E-mail：tanguanx@.163.com