早期气道管理对重型颅脑损伤昏迷气道切开患者预后的影响

周利城，张业司，袁芳

(盱眙县中医院神经外科，江苏盱眙211700)

早期气道管理对重型颅脑损伤昏迷气道切开患者预后的影响

周利城，张业司，袁芳

(盱眙县中医院神经外科，江苏盱眙211700)

目的探讨早期气道管理对重型颅脑损伤昏迷患者气道切开的意义。方法对46例重型颅脑损伤昏迷患者行气管切开，采取气道湿化、气管内吸痰、减少引起气道刺激的因素等呼吸道管理措施。结果按GOS评价标准：1级（良好）9例、2级（轻残）11例、3级（重残）5例、4级（持续植物状态）13例、5级（死亡）8例。气管切开期间，无一例发生脱管或套管堵塞，18例发生肺部感染，并发症发生率为39.13%(18/46)。46例患者气管切开前PO2、PCO2及SaO2分别为(65.2±8.7)mmHg、(56.2±7.8)mmHg和(92.3±5.1)%，气管切开后分别为(76.5±6.3)mmHg、(46.1±5.2)mmHg和(97.2±3.1)mmHg，差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论对重型颅脑损伤昏迷患者行气管切开时，尽早行气道管理可显著改善患者通气状况，有效降低气管切开各种并发症的发生。

重型颅脑损伤；气管切开；呼吸道管理；昏迷

重型颅脑损伤是神经外科最为常见的一种危重急症，对此类患者行气管切开有利于保持呼吸道通畅，减轻脑水肿，对于肺部并发症及呼吸衰竭的防治具有重要意义。但气管切开术后，鼻道和口腔失去了对空气的过滤及湿润作用，增加了细菌入侵的机会，易引起肺部感染[1]，且任何引起气道刺激的因素均可使颅内压升高，进一步加重脑水肿。若气道管理不当，可加重脑缺氧。本文通过对46例重型颅脑损伤并行气管切开患者的临床资料做一回顾性分析，探讨气管切开时有效的呼吸道管理措施及其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我科2007年1月至2011年12月收治的46例重型颅脑损伤患者，其中男性38例，女性8例，年龄23～84岁，平均(48.6±10.3)岁；弥漫性轴索损伤8例，原发性脑干伤4例，脑挫裂伤脑内血肿5例，急性硬膜外血肿4例，急性硬膜下血肿25例。所有患者均存在不同程度意识障碍，呈昏迷状态。

1.2 方法所有患者均行气管切开，在气管切开期间均配合相应的呼吸道管理，包括体位护理、预防气道感染、气道湿化及有效适时的吸痰等。

1.3 观察指标在患者气管切开前后分别测定各项血气指标并进行比较，同时观察患者并发症发生情况。

1.4 疗效评定按GOS评价标准评定[2]，即死亡、植物生存、重残、中残、良好5个等级进行评价。

1.5 统计学方法采用SPSS15.0软件进行统计学分析处理，数据以均数±标准差()表示，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗转归GOS：1级（良好）9例、2级（轻残）11例、3级（重残）5例、4级（持续植物状态）13例、5级（死亡）8例。

2.2 气管切开前后血气指指标比较46例患者气管切开前后动脉血氧分压(PO2)，动脉二氧化碳分压(PCO2)及动脉血氧饱和度(SaO2)差异均有统计学意义，见表1。

表1 46例患者气管切开前后血气指指标比较（）

表1 46例患者气管切开前后血气指指标比较（）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

气管切开前气管切开后92.3±5.1 97.2±3.1 6.516＜0.05 46 46 t P --65.2±8.7 76.5±6.3 8.809＜0.05 56.2±7.8 46.1±5.2 8.782＜0.05

2.3 并发症发生情况46例患者无一例发生脱管或套管堵塞，18例发生肺部感染，并发症发生率为39.13%(18/46)。

3 讨论

3.1 重型颅脑损伤患者气管切开的意义重型颅脑损伤是神经外科常见的一种危重急症，致残率及死亡率均较高。有学者研究表明，48%～72%的重型颅脑损伤患者早期可发生低氧血症[2]。Rose等[3]对116例脑外伤无意识障碍患者的研究结果显示，低氧化症是引起患者死亡的首位并发症。重型颅脑损伤患者发生低氧血症的原因有多种，包括昏迷、窒息，其咳嗽及吞咽反射减弱或消失，引起气道分泌物排出困难，胃内容物或呕吐物返流，致使误吸，肺泡表面活性物质分泌不足，引起肺不张等[4]，从而使患者脑组织发生继发性损伤。我们认为，对于重型颅脑损伤患者，保持呼吸道通畅至关重要。如果仅靠经口或鼻腔吸除等方法改善患者呼吸，效果并不理想，而且还会加重脑组织缺氧及CO2潴留，继发脑水肿，使颅内压进一步升高。而气管切开可避免经喉气管内插管引起的喉头水肿及黏膜损伤性坏死等，而且可使空气直接进入气管，减少了死腔容量，提高了气体有效交换率，利于吸痰等呼吸道管理[5]。

3.2 预防肺部感染重型颅脑损伤中患者在气管切开术后可发生出血、套管脱出及拔管困难、肺部感染等多种并发症，其中肺部感染是临床上最为常见也是影响患者预后最为重要的一种。引起重型颅脑损伤患者肺部感染的原因有许多，患者伴有意识障碍、口腔及呼吸道分泌物不能主动排出、气管切开后口咽部的天然屏障的破坏、胃液返流或鼻饲后返流、长期使用广谱抗生素引起菌群失调、患者长期卧床致免疫力低下、探视或陪护人员引起交叉感染及气管切开呼吸道管理不良、未定时翻身拍背等均可引起肺部感染[6]。对于发生肺部感染的患者应收集患者的呼吸道分泌物进行细菌学分析和抗生素敏感性实验，并根据药敏结果选择敏感抗生素进行治疗，避免盲目使用抗生素，以防止二重感染的发生。

3.3 呼吸管理重型颅脑损伤患者气管切开后呼吸管理是预防并发症非常重要的一环，恰当的呼吸管理措施能有效地减少气管切开患者肺部感染等并发症的发生率，改善患者的预后。对于本组46例患者，我们重点采取以下措施加强呼吸道管理。（1）注意体位：患者头部抬高30°，颈下略垫高，使颈部处于伸展位，可减轻气管套管下端对气管内壁的压迫，也可防止胃内容物返流，降低吸入性肺炎的发生[7]。（2）预防气道感染：保持良好的病房环境，严格洗手，吸痰时戴无菌手套，每日更换湿化瓶及吸氧管；加强患者口腔护理，及时清除口腔内呕吐物和血液，避免细菌向下移行引起呼吸道感染；每日用生理盐水棉球擦拭气管外套管，对气管内套管消毒两次[8]，对气管切口定期消毒并更换敷料。（3）气道湿化：气管切开后，空气未经鼻腔黏膜湿化过滤，易造成呼吸道分泌物干燥结痂，吸出困难，影响通气效果，引起脑组织缺氧，而且还增加了细菌的侵入。病房内应保持适当湿度，可将庆大霉素、氟美松及糜蛋白酶加入生理盐水中配制成湿化液进行气道湿化，但是应避免其浓度过高刺激呼吸道黏膜[9]。（4）气管内吸痰：气管内吸痰可有效清除气道内分泌物，改善通气。对于痰多的患者，应先给予吸氧，待SaO2回升后再进行吸痰。如痰液位置较深，采用从深到浅的吸痰方法，如痰液位置较浅，则采用由浅至深的吸痰方法。（5）减少引起气道刺激的因素：气道套管妥善固定，避免滑动引起气道黏膜摩擦，对于躁动不安的患者应给予镇静剂或适当约束，防止自行拔管。吸痰时负压应控制在33.3～40.0 kPa，避免过大；吸氧管选择柔软的硅胶管，避免使用质地硬的吸痰管。为患者更换气管切口敷料或套管时，可向气管内滴入加有利多卡因及庆大霉素的生理盐水2 ml，避免刺激患者呛咳[10]。

本文研究结果显示，患者在气管切开后血气指标较气管切开前明显好转，且无一例发生脱管或发生套管堵塞，可见气管切开对重型颅脑损伤患者低氧血症的改善具有重要意义。

综上所述，重型颅脑损伤患者多存在低氧血症，行气管切开能显著改善患者通气，避免脑组织缺氧，减轻脑水肿，降低颅内压，对于提高患者救治成功率具有重大意义，但是应做好呼吸道管理，以减少气管切开并发症的发生。

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The Effect of early airway management on the prognosis of neurosurgery trauma coma airway cut.

ZHOU Li-cheng ZHANG Ye-si,YUAN Fang.Department of Neurosurgery,Xuyi Hospital of Chinese Traditional Medicine,Xuyi 211700,Jiangsu,CHINA.

ObjectiveTo investigate the effect of early airway management on the prognosis of neurosurgery trauma coma airway cut.MethodsForty-Six patients with severe traumatic brain injury coma were performed with tracheal incision，and airway wet，endotracheal suctioning，and reduce the factors that cause airway irritation and other respiratory management measures were employed to observe the results.ResultsAccording to GOS evaluation criteria：Ⅰgrade(good)9 cases，Ⅱgrade(mild disability)11 cases，Ⅲgrade(severe disability)5 cases，Ⅳgrade (persistent vegetative state)13 cases，Ⅴgrade(death)8 cases.Tracheotomy during one cases occurred off the pipe or casing to plug，18 cases with lung infection，complication rate was 39.13%(18/46),and 46 cases before tracheotomy of PO2，PCO2，and SaO2were(65.2±8.7)mmHg，(56.2±7.8)mmHg，and(92.3±5.1)mmHg，respectively;after tracheotomy，(76.5±6.3)mmHg,(46.1±5.2)mmHg，and(97.2±3.1)mmHg，respectively,with the statistically significant difference(P＜0.05).ConclusionLine airway management can significantly improve neurosurgical coma patients with tracheal incision ventilation,avoid brain tissue hypoxia and cerebral edema,and reduce intracranial pressure，hence can effectively lower the incidece tracheotomy complications.

Severe traumatic brain injury;Tracheotomy;Respiratory tract;Coma

R651.1+5

A

1003—6350（2012）24—053—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.022

2012-07-09)

周利城（1963—），男，江苏省盱眙县人，副主任医师，本科。