社区心血管疾病护理路径的现状与进展

孙箫音，陈芳，裴大军，石宏伟，梁景煜

(武汉大学第一临床学院武汉大学人民医院心内科，湖北武汉430060)

社区心血管疾病护理路径的现状与进展

孙箫音，陈芳，裴大军，石宏伟，梁景煜

(武汉大学第一临床学院武汉大学人民医院心内科，湖北武汉430060)

心血管疾病作为一种慢性疾病，社区护理成为该疾病护理干预的重要部分。如何使社区护理路径更规范、更系统、更科学的开展，一直是心血管护理领域的重要话题。目前的社区心血管疾病护理仍存在着许多问题，缺乏统一、有效的管理体制，社区专业医疗资源缺乏、专业知识、人才不足等，严重限制了社区护理的发展。建立三级管理体制，利用远程监测系统，完善社区患者电子档案，充分利用网络技术，使大型三甲医院的丰富医疗资源覆盖到社区或其他地区，这将成为今后发展的重要方向。

护理路径；远程心电监护系统；社区；心血管疾病；预防

随着我国经济的发展和老龄化进程的不断加快，心血管疾病的患病率越来越高，心血管疾病在各个疾病中所占的比例也越来越大。目前，心血管疾病是人类第一位死因，世界卫生组织和世界银行预测在2020-2030年全球的心血管病危害和疾病负担将进一步加重[1]。在我国，由心血管疾病引起的死亡更是占到了总死亡构成比的40%左右[2]，由于心血管疾病本身特点，住院治疗和护理是暂时的，而出院后的治疗和护理则是长期的，所以加强患者的社区护理尤为重要，尤其是出院后有效而又有保障的社区护理与长期监测，如何进行科学、规范、全面的社区管理将是一个重要的话题。

1 现状

卫生经济学家认为，城市居民80%的医疗保健需求应在社区得到解决[3]。社区护理作为社区卫生服务的重要组成部分，是21世纪护理发展的方向[4]。社区护理越来越成为发展的焦点，此外，“利用网络信息技术，促进城市医院与社区卫生服务机构的合作。积极发展面向农村及边远地区的远程医疗”是新医改的明确要求。心血管疾病的具有突发性、无规律性、危险性、不可预见性的特点，给社区卫生工作带来很大的困难，鉴于心血管疾病的特点，要防治心血管疾病就必须对患者的心电进行长时间实时监测。

远程监护系统是通过佩戴在患者身上的心脏监测器实时监测心电活动的一整套系统，能将检测到的心电数据通过互联网传送到对应上级医疗机构，由心电图医生进行分析，作出分析报告并将报告回传给用户计算机。有资料显示[5]，远程心电监护仪对心律失常的诊断符合率高，进入家庭和社区使用，使院外心血管病患者及高危人群得到有效监测，能及时识别致命性心律失常，及早报警从而降低院外因恶性心律失常发生心脏性猝死危险。将远程监护系统运用到医院和社区的三级管理之中，将是社区未来发展的必然方向。

2 存在的不足

现阶段，我国的心血管疾病在社区预防护理路径中多采取健康教育、饮食指导、运动干预、心理指导、家庭护理、家庭访视等措施[6-15]，其中，刘俊等[10]指出，建立健康档案社区护士与社区居委会沟通配合，去社区各家为居民建立健康档案；吴晓辉[14]提出建立电子档案，以便于定期随访，进行相关指导，定期随访；肖爱华[13]指出了心脏性猝死前早期检测手段，有动态心电图、心脏X线透视、活动平板运动试验、冠状动脉造影、心脏电生理等。这些社区护理路径大多缺乏统一、有效的管理体制，而且社区专业医疗资源缺乏、专业知识、人才不足，很难精确做出专业性的诊断与治疗，即使建立电子档案，也很难做到医疗资源的优化共享，这些都严重限制了社区护理的发展。因此，利用远程监护系统开展社区护理路径可以更好的整合资源，构建一体的卫生信息网络平台，使人人享有优质的医疗保健。

3 建议与措施

3.1 远程监护与社区相结合国内大部分社区是通过建立健康档案等护理方法对心血管患者进行社区护理干预，很少把远程监护系统与社区预防护理路径相结合，我院远程监护的建设在国内开展早，发展程度也居国内领先地位，现有的远程心电系统具有体积小、12导同步、可在局域和广域网互联互通、方便患者租用回家进行院外监护的特点，首次将远程监护网络与社区医疗服务体系相结合，利用互联网等高效的数据传输通道，使社区医疗资源实现数字化管理，经过5年从局部试点到单个行政区卫生局下属的社区卫生服务中心（站），到整个武汉市卫生局15个行政区卫生局下属132个社区卫生服务中心和345个社区卫生服务站，用户超过2万人次，受到各方面的好评。该仪器扩展了门诊24 h Holter的应用时机和范围，在家庭或社区即可开展，3 328例接受远程记录仪检查的患者中，正常者1 280例，异常者2 048例，提高了心脏异常电活动的抓捕机会，更好地服务患者[16]。

3.2 社区心血管疾病患者的护理路径由图1可知，患者出院时，建立电子档案，包括基本资料、所用药物、评估情况、主要健康问题以及所制定计划，并依据经济情况，佩戴远程监护系统，社区康复期间，进行常规护理预防措施，并由社区服务站定期随访，记录于患者电子档案之中，便于医院、社区服务站、患者三者了解情况，出院1个月内为一周一次，2～3个月为2周一次，4个月以后为每个月随访一次。医院或社区根据终端所显示的远程心电图与随访情况及时进行再评估，并进行治疗、药物、护理等方面的调整，继而长期循环，进行社区预防护理干预；当然大型三甲医院或社区的远程监护系统会及时收到信息进行检测，作为早期一种检测手段，一旦预知发现心电图的改变，会根据患者情况进行相应处理，如果病情较轻或显示无进行性发展时，联系社区医生，远程指导抢救，做好跟踪，密切观察病情变化。预见病情较重或显示病情继续恶化发展时，运用完善的“120”急救系统，联合社区医生，争分夺秒进行抢救，急救后依据具体情况再进行下一步的治疗调整。依据美国心脏学会新公布的《社区心血管防治指南》[17]，具体的社区预防护理措施如下：

3.2.1 评估识别出CVD特别高危的人群和心血管疾病患者，对患者进行评估，拟定计划指导患者，促进社会功能康复。

3.2.2 宣教如培训掌握心肺复苏的方法、建立健康的生活习惯、适度体育锻炼、学会自我监护、饮食、用药的注意事项、心理平衡等。

3.2.3 组织社区力量，配合协作保证居民可以得到CVD危险因子筛查，脑卒中急性期后患者提供康复和控制危险因子的教程，并培训急症第一反应者并提供自动外除颤器。

3.2.4 其他建立电子网络档案、随访制度，定期复查；教会患者及家属佩戴远程仪器的使用方法和注意事项；安静、科学的生活环境。

图1 社区心血管疾病预防护理路径

3.3 社区亚健康人群预防护理路径当然，开展的另一方面重点在于对高危人群，或者说是亚健康人群的监测与预防，将远程监护系统作为社区居民日常健康体检及普查监测的一个重要项目。除了做到以上说的六点之外，我们也探讨出一套适用于社区亚健康人群的一套预防护理路径。由图2可知，社区为亚健康人群建立资源共享的电子档案，定期进行健康体检，其中包括远程监护系统的监测，根据具体情况，制订远程监测的次数，高危人群每月一次，中危人群每二个月一次，低危人群每三个月一次，社区服务站定期随访，并做好一级预防工作，突出预防的作用，一旦出现心血管疾病的某些特征，及时联系大医院进行指导，及时记录更新电子档案，资源沟通，做好预防工作。

图2 社区亚健康人群预防护理路径

3.4 社区护理路径的优点

3.4.1 提早发现，降低死亡率入院前与现场急救护理是直接关系到患者安危的重要关键[18]，Norris[19]研究了1 290例因冠心病引起猝死或心脏骤停的患者，发现72%的患者在发病前均有明显不适，表明心血管疾病的发作并不是不可预知的。而院前医疗水平对降低心血管疾病的死亡率比对住院患者的强化治疗更有发展潜力[20-21]，这也是我们将远程系统应用于社区的一个目的。Barold[22]对47例心血管疾病患者进行长达3年的随访，其中有19例患者接受了远程心电监测，结果显示接受监测组的院前死亡率低于拒绝监测组。

3.4.2 提高生存质量大多数患者存在焦虑、紧张等状态，影响生活质量，而远程监护的使用会使其感到自己的生命安全有了保障，大医院的专家会在第一时间看到患者自身的各项生命体征，这样，在很大程度上，缓解了患者紧张、焦虑的情绪，从而也达到提高患者生活质量的目的。

3.4.3 促进医疗资源的合理利用由图1看出，利用远程监测系统监测患者病情，可达到与住院观察同样的效果，对于病情较轻的患者，我们直接通过远程监护系统，指导社区医生，现场抢救；对于病情较重患者，我们在增加社区卫生服务中心的随访频次的基础上，更可获得三级医院的定期随访与直接院外监护，避免医疗资源的不必要浪费。

3.4.4 减少患者的医疗费用利用远程监测系统监测患者病情，避免患者一有不适就反复住院的情况，医院随时根据患者在用药期间发送的心电图变化，了解基本情况，加上定期的社区随访，及时向患者提出调整药物的剂量、类型的方案，从而减轻患者反复住院所带来的经济压力。

4 展望

为减少心脑血管终点事件，社会医疗保障体系对其防治的压力也越来越大[23]。远程监护有助于患者及时得到正确有效的治疗并改善预后，有助于改善心律失常患者生活质量和降低医疗费用，有助于促进有限医疗资源和合理分配和利用，有助于改善医患关系。随着社区的不断发展和扩大，社区卫生服务部门将成为社区人群预防、保健、疾病监测的重要力量，发挥出最大作用。

研究表明[24]，有90%的患者认为参与远程监护可以增加患者的安全感，有85%的患者认为远程心电服务可提升紧急状况下诊断的准确率，有93%的患者认为远程心电服务可以提升生活质量；而在专科医生与社区全科医生中，有90%以上的医生认为远程心电检测可以及时了解患者病情，并有助患者与医生间的交流；几乎所有的社区全科医生表示，参与远程心电监测服务，有助于个人对心血管疾病诊断理论及护理技术的提升，这对于社区工作的开展、专业知识的学习以及人才培训都具有重要意义。

因此，远程监护进入家庭、进入社区应用具有良好的发展前景，其重要意义在于打破地域界限，让更多的人享受高水平的医疗服务，更合理地配置医疗资源，在社区公共卫生发展中将起到里程碑的作用。

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Current status and progress in Community cardiovascular nursing.

SUN Xiao-yin,CHEN Fang,PEI Da-jun,SHI Hong-wei,LIANG Jing-yu.Department of Neurology,The First Clinical College of Wuhan University,Renmin Hospital of Wuan University,Wuhan 430060,Hubei,CHINA

Community nursing has become a very important part of cardiovascular disease’s major intervention.It has always been a pressing matter to discover a more standardized,systemic,and scientific breakthrough of cardiovascular disease(CVD)nursing.Currently,community CVD nursing still contains many problems,including lack of unified and effective management,as well as lack of specific resources,knowledge,and human resources,which severely limit community nursing development.An important direction for nursing development would be spreading the resources of Triple A hospitals to communities or remote areas by compiling a tertiary management mechanism utilizing remote monitoring system,completing patients’electronic case report,as well as taking full advantage of internet technology.

Nursing pathway;Remote cardiovascular monitoring system;Community;Cardiovascular disease;Prevention

R473.5

A

1003—6350（2012）24—149—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.063

2012-05-06）

孙箫音（1986—），女，河南省洛阳市人，硕士在读。