Flotrac/VigileoTM监测剖宫产患者血流动力学参数的初步研究

张媛媛 于泳浩 王国林

Flotrac/VigileoTM监测剖宫产患者血流动力学参数的初步研究

张媛媛 于泳浩△王国林

剖宫产术 每搏输出量 麻醉，产科 麻醉，脊椎 血流动力学 心率 血压 心排血量 Flotrac/Vigileo

目前，心输出量（CO）监测最常使用的金标准是热稀释法的肺动脉导管技术。现在一些创伤性小，可以避免肺动脉导管操作风险的技术也开始用于监测心输出量[1]。其通过分析动脉波形估算心输出量和其他血流动力学指标，可连续监测[2]。对剖宫产患者施行腰麻可能造成母体严重低血压，心输出量下降，胎盘血供减少[3]。预防和纠正腰麻下剖宫产术中的血流动力学不稳定曾是研究焦点，但大多数研究均使用无创监测设备评价术中血流动力学的变化[4]。本研究旨在使用Flotrac/VigileoTM系统监测腰麻下行择期剖宫产的健康孕妇的血流动力学变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年10月—12月于本院择期行剖宫产健康孕妇19例，年龄23～31岁。排除标准：患者拒绝，患者年龄<18岁，患者伴慢性高血压及双胎或临产者，合并心脏或肺疾病者。

1.2 方法 （1）所有患者入手术室后常规监测，开放静脉通路，鼻导管吸氧。穿刺左侧桡动脉，通过Flotrac压力传感器连接VigileoTM（爱德华公司）监护。输入患者年龄、性别、体质量及身高，检查动脉波形后，系统调零，开始心输出量测量。Flotrac/VigileoTM每隔20s记录血流动力学参数，并显示最近一个20s的测量数据。系统通过动脉搏动每20s间隔的脉压标准差、阻力和顺应性计算每博量、心输出量等血流动力学参数。（2）腰麻穿刺前30min内迅速静脉滴注晶体液负荷（乳酸林格液10mL/kg）。术中静脉滴注乳酸林格氏液10mL/（kg·h）。使用腰麻及硬膜外联合穿刺包，于L2～L3椎间隙行硬膜外穿刺，成功后使用针内针行蛛网膜下腔穿刺，并注入0.75%罗哌卡因10mg，置入硬膜外导管用于术后镇痛。腰麻后，患者仰卧位，右侧臀部垫高，通过70%乙醇溶液的冷敏感性试验测定阻滞平面。如果平均动脉压降低大于基础值30%，则给予去氧肾上腺素0.1mg；如果心率<50次/min，则给予阿托品0.5mg。胎盘娩出后即刻，手术医师将2mL缩宫素注射至子宫肌壁内。另外泵注生理盐水稀释的缩宫素，1mL/h。手术结束后通过吸引器和纱布血垫估算出血量。

1.3 观察指标 记录心率（HR）、平均动脉压（MAP）、CO、心指数（CI）、每博量（SV）、每搏指数（SVI）及每搏量变异度（SVV）血流动力学参数。于以下时点连续测量血流动力学参数：入手术室的两个基础值仰卧位和侧卧位（T0，T1），给予乳酸林格液10mL/kg的液体负荷后（T2），腰麻后即刻（T3），腰麻后4个时点（腰麻后4、6、8及10min，T4～T7），切皮（T8），切开子宫（T9），新生儿娩出（T10），胎盘娩出（T11），子宫肌壁注射缩宫素后即刻（T12），手术结束（T13）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，不同时点间比较采用重复测量设计的方差分析及LSD-t法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 19例孕妇平均年龄（26.4±3.6）岁，体质量指数（BMI）、体表面积（BSA）分别为（29.4±4.1）kg/m2和（1.65± 0.06）m2。所有患者均完成了整个研究过程，阻滞平面的M（Q）为胸椎6（2），失血量（300±50）mL。手术平均时间（60±12）min，所有患者监测期间无特殊情况，且平均动脉压降低未超过30%，均未使用去氧肾上腺素；心率均未低于50次/min，未使用阿托品。

2.2 血流动力学参数 CO、CI、SV、SVI各时点比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。HR的T10、T11及T12时点与T0时点比较差异有统计学意义（P<0.05）,MAP的T4、T11及T12时点与T0时点比较差异有统计学意义（P< 0.05），SVV的T2、T7及T12时点与T0时点比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1、2。

作者单位：300052 天津医科大学总医院麻醉科

Table 1 Hemodynamic change during cesarean section under spinal anesthesia表1 腰麻下行剖宫产孕妇血流动力学参数的变化 （n=19±s)

Table 1 Hemodynamic change during cesarean section under spinal anesthesia表1 腰麻下行剖宫产孕妇血流动力学参数的变化 （n=19±s)

*P<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

时点T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 T13FHR（次/min）81±7 86±4 86±6 85±8 90±7 89±11 86±5 84±4 84±6 86±5 100±16 106±13 100±15 87±9 11.92* MAP（mm Hg）96±21 99±19 98±19 94±20 87±19 91±19 90±21 92±21 94±21 99±21 93±19 76±20 83±18 95±19 26.78* CO（L/min）8.5±1.9 8.7±2.1 9.1±1.3 7.7±2.4 8.0±2.2 9.0±1.9 8.6±1.8 8.9±2.6 9.1±2.7 9.4±2.5 9.9±1.8 9.1±2.1 9.3±1.5 9.1±1.8 3.93 CI L/（min·m2）4.8±1.3 4.7±1.2 4.9±0.6 4.1±1.1 4.4±1.2 4.8±1.0 4.6±1.0 4.8±1.2 4.9±1.1 5.1±1.3 5.4±1.0 5.0±1.4 5.2±1.0 5.1±1.1 2.46 SVV（%）13.2±5.8 10.6±6.0 8.2±2.7 11.7±3.8 9.8±3.6 8.6±3.4 10.4±3.5 7.8±2.6 8.6±2.7 11.1±7.0 11.9±4.2 11.8±6.0 6.8±3.0 9.2±1.9 19.47* SV（mL/次）94±34 92±31 92±24 98±22 104±25 112±26 99±27 102±26 105±28 106±26 101±28 93±18 102±16 105±21 4.94 SVI (mL/m2) 53±19 52±17 52±11 54±9 59±22 64±22 56±15 57±12 58±16 59±13 57±17 52±9 58±12 60±13 1.99

Table 2 Comparison of HR,MAP and SVV between time points表2 HR、MAP及SVV各时点进一步两两比较

3 讨论

本研究结果显示，经液体负荷处理后，患者除了心率和平均动脉压改变，其他血流动力学参数稳定，提示腰麻不会引起孕妇心输出量显著改变。有研究认为，Flotrac/VigileoTM比常规的无创监测提供了更多的信息，且及时、连续，可以更好地理解腰麻下孕妇的血流动力学改变[5]，且此技术创伤性小，可以避免肺动脉导管操作时的诸多风险。考虑到以往临床工作中对剖宫产患者的血流动力学监测基本常规使用无创方法，本研究未设肺动脉导管或经食道超声心动的对照组，且未进行中心静脉穿刺监测血管阻力。因此，Flotrac/ VigileoTM与其他方法相比较研究尚有待进一步研究深入。本研究中患者接受液体负荷后、腰麻后10min及子宫肌壁注射缩宫素后SVV均有显著变化，表明麻醉前的液体负荷可以改善患者的容量状态，使患者在腰麻后仍能维持稳定的血流动力学。同时也证明Flotrac/VigileoTM可以指导选择输注的液体和血管活性药物[6]。事实上，对自主呼吸的患者很难进行容量预测，因为自主呼吸时胸腔内压力的变化非常小，SVV通常很小。有报道显示，深呼吸、Valsalva动作会放大SVV预测容量的作用[7]。但对于Vigileo测量SVV是否适用于产科患者的容量预测尚需进一步研究。

本研究结果显示，子宫肌壁注射缩宫素后平均动脉压降低，心率显著增快，SVV降低，在手术结束时恢复基线水平，提示缩宫素的使用会造成一过性低血压和心动过速，并使血管收缩，容量瞬间增加，所以笔者认为心功能不全的患者须注意缓慢、滴定给药，并稀释后行静脉滴注，与文献[3]结论相近。

综上所述，本研究进一步证明了Flotrac/VigileoTM数据稳定，可以准确方便地监测腰麻下行剖宫产患者的心输出量及其他血流动力学参数。微创连续监测心输出量的技术为产科麻醉血流动力学监测开创了新纪元。可以考虑对严重心血管疾患的孕妇使用微创的Flotrac/VigileoTM进行监测，这也是将来研究的主要目标。

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（2011-10-01收稿 2011-12-23修回）

（本文编辑 陆荣展）

10.3969/j.issn.0253-9896.2012.08.032

△通讯作者 E-mail:yuyonghao@126.com