急性心肌梗死合并双束支阻滞及室性并行心律1例

沈敏，谈剑诚

(1.上海市闵行区龙柏社区卫生服务中心心电图室，上海201105;2上海市闵行区中心医院心内科，上海201199)

患者，男性，83岁，高血压病史20年，1年前体检心电图示窦性心律，T波改变(图略)，因胸闷、胸痛1周，加重1天来院急诊。急查心电图(图1)示:基础心律为窦性心律，长Ⅱ导联见3次室性异位心搏提前出现，配对间期不等，R5-R7间距1.46 s，R7-R12间距 4.26 s，基本为 1.46 s 整倍数，R5为室性融合波;V1呈 rsR'型，I、aVL 呈 qRs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈rS 或 rSr'型，电轴 －68°;V2-V6导联呈 QR、Qr或 QS型，ST段呈弓背向上型抬高 0.05～0.1 mV;Ⅰ、aVL、V1-V6导联 T 波倒置 0.1 ～0.5 mV。心电图诊断:①窦性心律;② 急性前壁、前侧壁心肌梗死;③室性并行心律;④完全性右束支阻滞;⑤ 左前分支阻滞;⑥前侧壁QRS低电压;⑦T波改变。心肌酶谱和肌钙蛋白均明显升高。临床诊断:急性心肌梗死。行急诊冠状动脉造影，示左前降支近端90%阻塞。

图1 急性心肌梗死合并双束支阻滞及室性并行心律心电图

讨论急性心肌梗死时完全性右束支阻滞的发生率为3.0% ～ 15.4%［1－2］，左前分支阻滞的发生率为15.4%［2］。急性心肌梗死时新出现完全性右束支阻滞，以前认为其病死率低于急性心肌梗死伴左束支阻滞，新近有研究认为新出现完全性右束支阻滞是一恶性预兆，常伴有心肌大面积梗死、心力衰竭、严重心律失常及高病死率，急性心肌梗死并发完全性右束支阻滞和左前分支阻滞常伴有前壁部位广泛的心肌坏死，提示前降支较高部位阻塞，心肌梗死面积广泛。右束支和左前分支主要由左前降支的穿隔支供血，因此当左冠状动脉主干支或左冠状动脉前降支近端阻塞，发生前壁、前侧壁心肌梗死时，右束支和左前分支常常较受双重血供的左束支更易发生阻滞［3］。

室性并行心律多见于器质性心脏病，以冠心病、心肌梗死、高血压性心脏病最常见。室性并行心律诊断条件［4］:① 异位搏动具有室性搏动的特征，QRS宽阔畸形，其前无相关P波;② 室性异位搏动和前一心动之间的距离不固定，多数以室性期前收缩形式出现，少数情况同时以室性逸搏形式出现，两者形态一样;③ 室性异位搏动的节律规则，它们之间的距离相等(可以允许相差0.08 s)或成倍数关系;④常有室性融合波。室性并行心律是心室内有一个异位起搏点，不受基础心律及其他异位节律的影响而改变其周期，当周围的心肌脱离不应期，室性异位冲动便能引起一个室性QRS波群，与基础心律并行地发出冲动控制心脏。室性并行心律具有“保护性”传入阻滞及传出阻滞两项特点:①室性异位起搏点周围的外界刺激被阻滞不能传入，即存在“保护性”传入阻滞。②室性并行心律的异位搏动点虽然是有规律地发放，但不是每次搏动都能传出引起心脏除极，此即为传出阻滞，传出阻滞系一种单向阻滞。Pick等认为只要有束支阻滞存在，就有形成室性并行心律的条件，并行心律的异位起搏位于束支阻滞区平面下方，形成的QRS波呈对侧束支阻滞图形，由于阻滞区远端自律性起搏点不受干扰而保持激动有规律地发放，在心电图上则可见到束支阻滞存在时并行心律图形呈对侧束支阻滞形态［5］。本例急性心肌梗死在完全性右束支阻滞及左前分支阻滞的基础上合并室性并行心律，故室性并行心律呈完全性右束支阻滞及左后分支阻滞图形，室性并行心律起源点位于左前分支阻滞点下方。

［1］朱继红.急性心肌梗死合并持续性完全性右束支传导阻滞32例［J］.中国实用医刊，2009，36(5):42－43.

［2］李卫.急性心肌梗死房室及束支传导阻滞的发生与相关血管分析［J］.中国综合临床，2006，22(7):579－580.

［3］吕岩，贾大林.急性心肌梗死接受急诊介入治疗患者并发右束支传导阻滞的发生率、临床特点及预后［J］.中国医师进修杂志:内科版，2007，30(1):57－58.

［4］黄宛.临床心电图学［M］.5版.北京:人民卫生出版社，1998:229－230.

［5］皇甫娟.急性心肌梗死伴完全性右束支阻滞合并室性并行心律1例［J］.实用心电学杂志，2010，19(5):386.