医保机构对个人负担费用实行监管应明确法定职责

文/龚忆莼

医保机构对个人负担费用实行监管应明确法定职责

文/龚忆莼

龚忆莼上海市医疗保险事务管理中心主任助理

目前涉及到参保人员个人负担的医疗费用，一是医保政策范围内个人自负部分（如起付线、自付比例、分类自付等）；二是医保不可报销的个人自费费用（如自费药品、诊疗项目、医用材料，以及特需服务等）；三是本问题所指的费用。笼统地讲，都可以理解为参保人员个人负担医疗费用，但具体情况或有所区别。

从依法管理来讲，医保机构承担医保基金管理职能，对医保基金支付医疗费用的合法性、合理性实施监管。当然，其中有些自付费用与医保费用两者密切关联，如规定门诊费用医保基金支付85%，个人自负15%，管住了85%部分也就管住了15%部分。除医保基金支付外，医保机构有对医疗机构医疗费用中参保病人自付率进行考核的问题，但对参保人员自付费用一般无明确的管理要求，参保人员的自费项目是否使用合理，收费是否规范等，医保机构一般不作判断与处理，亦如交警不管住宅小区乱停车、法院难管道德案件。至于社保部门所称的“代表广大参保人员利益”，实质上是广义而言。

在目前情况下，个人负担费用部分是否使用合理规范，首先应当是医疗机构的责任，也是体现良好医德医风的重要内容，但现在参保病人自付费用部分往往成为医疗机构规避医保费用控制、增加业务收入的一种途径，讲到减轻病人负担似乎全都是医保的事。本人认为，在保证病人医疗服务需求的基础上，减轻病人经济负担不应当单靠增加医保基金支付范围与支付比例这一条路。首先，医保基金保证的是基本医疗；其次，医保筹资必须与缴费对象的经济承受能力相适应，其支付能力不可能无限制扩大。因此，减轻病人经济负担必须先从医疗机构着手，通过推进新医改建立医疗机构的良性运行机制；通过倡导良好的医德医风杜绝变相的“宰客”行为。医保机构从维护广大参保人员的利益出发，关注参保病人的自付费用并对相关事项作出反应，本无可厚非，但目前其并非医保机构的法定职责。如果要将参保人员个人自付费用（包括最高支付限额以上的费用）列入医保机构的监管范围并有权作出相应的处理，还需要在政府的相关法律法规中明确医保机构这方面的管理职责。