巩固谈判成果形成常态化管理机制

潘 利

（牡丹江市医疗保险局 牡丹江 157000）

巩固谈判成果形成常态化管理机制

潘 利

（牡丹江市医疗保险局 牡丹江 157000）

牡丹江市医疗保险谈判已经取得了成功尝试：血透患者的个人自付比例下降到10%，一年减轻医疗费用负担9500元，器官移植患者术后需长年服用的机体抗排斥用药晓悉的价格下降20%，等等。但谈判机制的应用并未成为管理常态，其规范化、系统化还有待于进一步完善，谈判意识有待加强，谈判对象有待拓宽，谈判内容有待深化，谈判形式有待多样化。

医疗保险谈判机制；成果；完善

医疗保险谈判机制是医疗服务购买方和提供方通过平等对话和反复博弈达成协议，就医疗服务的范围、价格、质量等进行规范，以明确双方责、权、利的一种制度安排，是提升基金的保障绩效和制度质量的一种重要机制。发挥谈判机制的作用，也是医保经办机构转变经办管理服务方式，即由行政管理向市场管理方式的谈判协商转变的一项重要内容和要求。

1 先期的成功尝试

医疗保险经办机构与定点医药机构等医疗服务提供方是一种合作与博弈的关系。实际上，自从新型社会医疗保险制度建立以来，经办机构一直在与定点医药机构“谈”，以实现双方利益的共赢。新医改文件提出建立谈判机制，就是把这个“谈”的过程规范化、制度化，形成机制，作为医保管理的一种重要手段，以制约医疗消费的不合理增长，减轻百姓医疗消费负担，缓解看病难、看病贵的问题。牡丹江市的医保谈判就取得了显著效果。

1.1“谈”出了血透患者负担的减轻和规范管理。2006年，牡丹江市针对全市121名医保透析患者个人负担较重的实际情况，实行血液透析的定点管理。本着降低医疗成本，改善服务环境，切实有效地减轻透析患者经济负担的原则，选择具有透析资格的7家定点医院进行谈判协商。在确保服务质量和医疗安全的前提下，确定医疗保险血液透析费用标准暂定为每人每次340元，患者个人自付比例降至15%，并将透析的常用药品按65%的比例报销。每名透析患者年可减少费用9200元，个人总体负担比例降低55%。政策得到透析患者的认可和欢迎。2010年，结合运行情况，将定点单位由7家增至11家，将门诊血液透析待遇标准由每人每次340元提高至370元，个人自付比例由15%降至10%。进一步减轻了血透患者的负担，也确保了定点医院的经济利益。

1.2 “谈”出了药品价格的下降。器官移植患者术后需长年服用的机体抗排斥用药晓悉，价格昂贵，并需到外省购买。随着患者每年增加，用药量不断增加，患者普遍反映负担过重，希望医保部门作为其利益代表帮助他们想办法把价钱降下来。为此，经办机构对该类药品采取单独定点服务方式，以降低药品价格，并在定点药店范围内进行招标谈判。经谈判确定：指定一家药店销售此种药品，保证患者用上质优价廉的药，在为药店预留了一定利润额的基础上，将价格压缩了20%左右，有效减轻了患者的用药负担。

1.3 “谈”出了医疗费用支付标准的降低。2007年，市心血管医院准备对“室上性心动过速”的患者开展“射频消融”治疗方法。当时医院提交审批的报价为4.1万元，经到医院现场调查，查看全部手术记录，并咨询专家，了解到治疗全过程的具体细节后，发现具体费用中包括需在体表使用价值几千元的电极可以重复利用，而医院按每个患者每次使用一次计算费用，明显超高。经过协商谈判，将“射频消融”一次治疗费用由其上报的4.1万元确定为2.35万元，价格下降了43%。

1.4 “谈”出学生儿童补充医保借力服务。2009年，市经办机构通过与商业保险公司进行协商谈判，建立了学生儿童补充医疗保险制度。借助商业保险公司现有的人力资源、信息网络、专业经验和社会资源等，与基本医疗保障形成良性互补，有效解决在校学生参保扩面难的问题，满足在校学生多层次、多样化的医疗保障需求。同时，医疗保险经办机构也节省人力和物力，管理成本降低。

2 边实践边总结的谈判之路

牡丹江市医保部门通过与定点医药机构、商业保险机构进行协商谈判，实现了既定的谈判目标。在巩固协商谈判成果的基础上，初步建立了谈判机制，积累了一些经验，重点把握住三个主要方面：

2.1 明确谈判的互利共赢目标。

谈判的目的是医疗保险购买方与医疗服务提供方通过谈判，购买到需要和物有所值的服务、产品和管理等。建立医疗保险谈判机制，有利于控制医疗费用，有利于提高医疗服务质量，更有利于确保参保人员的利益，实现多方共赢。

2.2 坚持谈判原则和程序。医疗保险经办机构和定点医药机构之间是一种互补双赢的关系。双方进行合作谈判要坚持效率和公平相结合原则、参保人员利益最大化原则、实现多方互利共赢和逐步推进原则。并需要经历四个协商谈判阶段：

2.2.1 建立和完善谈判主体筛选机制。为促进谈判的顺利进展，须选择适宜的谈判主体，采取公开、公正、公平的方式，选择信誉好、承办能力强、具有一定优势的医疗服务提供方进行协商谈判。

2.2.2 创造一种合作型的谈判氛围。协商谈判实际上是利益博弈，同时又是一种合作博弈。需采取合作、双赢的互动方式。双方虽然存在利益分歧，但都有意愿相互合作，通过协商谈判，讨价还价、相互妥协达成双方都能接受的一致意见。因此谈判过程中，双方要基于平等参与，通过摆事实、讲道理、以理服人、靠数据说话，以双方利益共赢为目标，寻找合作的契合点，达成一个双方共同认可的均衡结果。确保谈判能够顺利、有序地进行，真正能给参保人带来更多的实惠。

2.2.3 在公开公正的基础上交流磋商。谈判是确保供需双方平等前提下的合作博弈，坚持公开公正原则极为必要。结合谈判的核心内容，通盘考虑各方利益和可行性，争取获得一个合作双方都能接受且满意的谈判结果。

2.2.4 就合作的重点事项签订协议。医保经办机构与定点医药机构等服务提供方之间是一种协议协商关系。在各方让步和妥协、磋商取得一致意见后，将谈判结果细化并写入共同协议之中。

2.3 抓住谈判的核心内容。医疗保险谈判的核心内容主要体现在三方面：一是价格。在确保供需双方都能获利的情况下确定一个最佳的价格标准，让供方以降价空间换取市场空间，需方可让参保市民及时享受到质优价廉的医疗服务。二是分担机制。这是一种利益的分担，在协商降低价格的同时，要适当兼顾医疗机构的利益，考虑医疗机构的现实处境，不过分压缩医疗机构的收入，给予其必要的自身生存和发展空间，实现双方利益共赢。同时，也涵盖着风险的分担，促进双方在博弈中加强合作，共担风险，共享成果。三是服务质量。价格谈判是谈判的重点内容，但须以不降低医疗服务质量、规范医疗环境、提高基金使用效能为前提。

3 建立谈判机制面临的问题和努力方向

医疗保险谈判机制是对医疗保险现有经办模式的一种改进和创新，医改要深化，须尽快建立医保谈判机制。而该机制的建立健全是一项长期而艰巨的任务。目前，医疗保险协商谈判主要是从一些具体项目入手，时有运用，并未成为管理常态，谈判机制的规范化、系统化还有待于进一步完善，谈判意识有待加强，谈判对象有待拓宽，谈判内容有待深化，谈判形式有待实现多样化。

3.1 谈判的基本规则和程序及争议的处理办法等需要加以规范。中国医疗保险研究会副会长、秘书长熊先军认为，“谈判机制正在探索，机制的建立要以相关办法、管理规则、标准为前提”。这是谈判机制具有可操作性和不断规范的前提条件。

3.2 医疗保险供需双方开展谈判离不开一系列技术支撑条件。要不断探索并扩大谈判基础，使之融入到医疗保险制度中，以维护参保人的合法权益、协调医疗保险系统各方利益。要研究提升谈判的技术含量，拓宽谈判的对象和范围。由重点与定点医药机构进行个别项目谈判拓展到与药品生产和经营单位直接进行集体谈判，实现团购的优势。

3.3 谈判机制的建立需要相应的配套机制。医疗保险谈判重在谈价格、谈数量、谈报销比例，为避免供方和需方可能出现的垄断，需要建立相应的监督和协调机制。

3.4 增强谈判主动性，不断提升谈判能力。作为医疗保险经办机构，须树立和强化谈判意识，增强谈判的内生动力，提高经办人员的专业素养。汇聚相关专家形成团队优势，增强谈判能力。在反复“博弈”中，寻求到一个多方共赢的利益结合点，整体促进医疗保障制度和医疗卫生体制改革的深入和实现新的跨越。

[1]许东黎.国外医疗保险与医疗机构谈判机制述评[J].中国医疗保险,2009,15(12):62-64.

[2]张晓,刘蓉,高璇.医保药品谈判面临的问题与对策[J].中国医疗保险,2009,15(12):50-53.

Consolidate the Negotiation Outcomes Format the Normal Management Mechanism

Li Pan (Mudanjiang Health Medical Insurance Bureau ,Mudanjiang, 157000)

Mudanjiang Health Medical Insurance negotiation has made successful attempts: the hem dialysis patients paid in proportion dropped to 10% , yearly alleviated the burden of medical costs 9,500 Yuan.Organ transplant patients need taking anti-rejection medicine names XIAO XI years after surgery, while the price of XIAO XI already decreased by 20%, and so on. However, the application of negotiation system has not become a management norm, its standardization, and its systemization also need be to be improved. Meanwhile,negotiation awareness needs to be strengthened, negotiation objects need to be widened, negotiation contents need to be deepened, and the negotiations formats need to be diversi fi ed.

health insurance negotiation mechanism, achievements, consummate

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)10-45-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.10.11

2012-9-1

潘利，牡丹江市医疗保险局局长，主要研究方向：医疗保险。