妊娠期糖尿病的早期筛查干预对妊娠结局的影响

周燕 陈良湾 黄平 邝小玲 曾昭珊 莫兆君

妊娠期糖尿病(GDM)指妊娠期间首次发生、发现的糖代谢异常。GDM对母儿健康均有较大影响［1］，我院对产前检查并分娩的所有孕妇进行妊娠期糖尿病(GDM)的筛查并予早期心理、饮食及药物干预，将不同孕期筛查出的GDM妊娠结局进行对比，以降低母体并发症及围生儿患病率和死亡率。

1 资料与方法

1.1 对象 对2008年1月至2010年12月在我院门诊建卡于孕24周开始做糖尿病筛查试验(GCT)者901例，年龄25～42岁，其中初产妇733例，经产妇168例。孕24～28周335例，孕29～34周301例，孕35周以上265例。根据筛查出GDM、糖耐量异常的孕周将上述孕妇分为3组，即孕24～28周早期干预组17例，孕29～34周中期干预组26例，≥35周晚期干预及未治组20例，3组的一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 按1985年第2届GDM国际研讨会推荐的GCT方法，即将葡萄糖粉50 g溶于200 mL水中，5 min内服完，其后1h测血糖值≥7.8 mmol/L者为糖筛查异常，于次日作75 g葡萄糖耐量试验(OGTT)，以第6版《妇产科学》GDM的判定标准，在4次血糖值中有两次分别达到5.6，10.3，8.6，6.7 mmol/L即可诊断GDM。仅一项高于正常值诊断糖耐量异常(IGT)。高危因素:有糖尿病家族史者;有流产、早产、死胎、死产等不良分娩史者;有巨大儿分娩史者;肥胖孕妇，体重≥90kg，或体重超过标准体重20%者;本次妊娠胎儿巨大，羊水过多者;孕妇有糖尿病三多症状者;经常发生疖肿、毛囊炎、生殖道霉菌感染者;空腹检查尿糖阳性但首次GCT为阴性者在32～34周重复做OGTT。血糖测定采用葡萄糖氧化酶法。

1.3 干预方法

1.3.1 饮食控制方法 诊断GDM后，饮食控制方法［2］为:每日摄入总热量:孕20周前为标准体重(DBW)=(身高-105)×30+150;孕20周后DBW×30+350。其中碳水化合物占60%;蛋白质20%;脂肪占20%。每餐分配方案早、中、晚3餐各占总热量的10%、30%、30%，早、中、晚3餐点心各占总热量的5%、10%、10%。孕前体重正常的妇女整个孕期体重增长控制在10～12 kg，孕前肥胖的妇女整个孕期体重增长控制在8～10 kg，饮食控制是否合适需要进行血糖及尿酮体的监测。

1.3.2 心理干预 对孕妇和家属进行健康宣教，向患者深入浅出地解释病因、损害因果和预防措施。GDM一经确诊即对孕妇和家属进行心理干预，既要使患者了解GDM对孕妇、胎儿和新生儿的影响，又要认识到良好的血糖控制可预防母婴并发症的发生;与家属共同协作帮助患者减轻心理负担，鼓励其正确对待疾病，定期产前检查，积极主动配合医生做好检查和治疗。干预方式有语言教育，每周设健康俱乐部进行讲课及解答;文字教育，提供报刊杂志及宣传手册;播放录像带及针对个体的教育和指导。

1.3.3 运动干预 每日散步或中等量体力运动30 min，最好每日3次，餐后休息0.5 h，1 h后运动，每分钟行走120步。

1.3.4 胰岛素治疗 对经上述干预措施血糖下降不显著者，1周后空腹血糖值≥5.6 mnol/L，餐后2 h血糖值≥6.7 mno l/L者入院给予胰岛素治疗。

1.4 统计学方法 用SPSS软件进行均数t检验、χ2检验、Fisher确切概率法进行统计分析。

2 结果

2.1 GCT、OGTT检查的孕周与GDM、IGT的关系 901例孕妇中筛查出GDM 63例，发病率为7.0%。有高危因素者32例，占GDM的50.1%。二次筛查98例，筛查出GDM 3例，占有高危因素的9.4%。空腹血糖正常，GCT筛查异常，OGTT确诊的GDM33例，占GDM的52.41%。见表1。

2.2 GDM不同孕期干预母儿并发症比较 见表2。

表1 GCT、OGTT检查的孕周与GDM、IGT的关系(例，%)

表2 GDM不同孕期干预母婴并发症比较(例，%)

2.3 各组应用胰岛素治疗的比率 晚期干预及未治组应用胰岛素治疗的孕妇较早、中期干预组明显增加，差异有统计学意义(P＜0.05)。早期及中期干预组仅采用非药物治疗使血糖控制在正常水平的比率分别为76.4%(13/17)及73.0%(19/26)，较晚期干预及未治组40.0%(8/20)明显减少，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.4 3组发生GDM情况 早期干预组、中期干预组、晚期干预及未治组中分别有1、3、5例糖耐量异常者最终发展GDM，其发病率为16.7%(9/54)，与孕期糖尿病GDM发病率7.2%比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

3.1 早期筛查、诊断GDM的意义 GDM一般发生在妊娠中期，主要是孕妇碳水化合物代谢和胰岛素敏感性改变所致。抗胰岛素分泌的高峰在24～28周，此期易检出GDM，是孕妇GDM筛查最适宜的时间，对有高危因素的孕妇可在早期进行，以便早期诊断及治疗。临床上绝大数的GDM和GIGT的孕妇多无任何症状和体征，一旦出现症状，对母婴也形成危害［3］。国外许多文献认为:未治疗的GDM母体并发症明显增加，且围生儿患病率主要与治疗早晚有关［2，4］，本文结果也证明了早期筛查、诊断、干预GDM会降低孕产妇的并发症及围生儿的患病率。本文发现，空腹血糖正常，GCT筛查异常，行OGTT确诊的GDM者33例，占GDM的52.4%。Sunsaneev ithayakul等［5］发现有GDM高危因素者GDM 的发病率为6.2%，无高危因素者GDM的发病率为2.5%。说明单凭空腹血糖筛查GDM，许多GDM均会被漏诊，对GCT异常者，应通过OGTT确诊。故GCT应对所有孕妇常规进行，否则也易出现漏诊。本文糖耐量异常最终发展为GDM者为16.7%，较常规筛查出的GDM要高，故一旦筛查出糖耐量异常应按GDM处耐量异常应按GDM处理，以降低GDM的发病率。GCT阴性，有高危因素者二次筛查98例，筛查出GDM3例，占有高危因素的9.4%。说明对首次筛查阴性者，二次筛查可进一步降低GDM的漏诊率。

3.2 积极的精神、饮食、运动治疗可以降低胰岛素的使用率目前认为:饮食控制及使用胰岛素仍是治疗GDM的主要方法。Thompson等［2］在对150例GDM患者的治疗中，当空腹血糖＞5.8 mmol/L时给予胰岛素治疗，31%使用了胰岛素。本文早期干预组及中期干预组经严格的精神、饮食、运动干预，胰岛素的使用率仅为20.8%及23.1%，而对于≥35周的晚期干预及未治组，由于患者对GDM不认识，对其重视不够，不配合治疗，或入院时即已诊断GDM者胰岛素的使用率高达61.1%。韩玲等［6］的研究认为，健康教育可减少或推迟GDM的发生，预防糖代谢紊乱，可有效预防母婴并发症的发生。

3.3 妊娠期糖尿病的早期筛查干预对GDM的早期诊断及防治有积极的作用，从而可以达到降低母婴并发症的发生及降低医疗费用，是目前诊断及预防妊娠期糖尿病的相对较好筛查方法，值得临床推广应用。

［1］李丽敏.妊娠期糖尿病对母婴结局的影响.当代医学，2010，16(16):31-32.

［2］Thompson DM，Danserequ J，GreedM，et al.Tight glucose controlresults in normal perinatal outcom e in 150 patients with gestat ionald iabetes.ObstetGynecol，1994，83(3):362-366.

［3］冯小静，周卫卫.妊娠期糖耐量受损80例临床分析.中国实用妇产科杂志，2003，19(5):295.

［4］Jensen DM，Beck-NielsenH，Westergaard JG，et al.The clin icalim pact of gestational diabetes mellitus.Lakartidningen，2000，97(8):840-845.

［5］Sunsaneevithayakul P，Boriboohirun sarn D，Su tanthavibul A，etal.Risk factor-based selective screening program for gestationald iab etesmellitus in Siriraj hospital result from clinical practicegu ideline.JM edA ssoc Tha，i，2003，86(8):708-714.

［6］韩玲，黄茜，黄丹，等.妊娠期健康教育及糖筛查与妊娠期糖尿病的关系.广西医学，2003，25(4):602-604.