影响正确执行医嘱时的隐患及防患措施

庄卫理 陈瑞云 福建省泉州市医学高等专科学校附属人民医院 362000

临床医嘱是护士执行护理工作的重要依据，准确无误的执行医嘱，能够有效保障患者的疗效、减少痛苦、促进康复。然而护理人员在执行医嘱的时候，尤其是我院执行医嘱都是用电脑执行，新医嘱形式之下会存在一些潜在安全隐患，这些隐患将影响治疗效果，也可能诱发医患纠纷，为此应加强对执行医嘱的护理安全管理，减少、杜绝在执行医嘱中的不规范现象，保障护理安全，提高护理满意度［1］。本文将从影响正确执行医嘱的隐患入手，探讨防患措施，以此提高患者满意度。

1 执行医嘱的安全隐患

1.1 医生、护士、患者之间的沟通不够 医生通过电脑联网下达医嘱后，还需要医生、护士、患者三者之间加强交流，以此令护士正确执行医嘱。然而由于医生和护士通过电子医嘱联系而常常沟通不及时，致使医生未能及时掌握护士对患者的动态监护，而影响医嘱下达的准确性和及时性；同时，医生临时更改医嘱，告知护士不及时，常导致护士还继续执行前一个医嘱，延误执行正确医嘱；护士与患者交流不够，会错误评估临床疗效，向医生反馈的信息有偏差，致使医生下达医嘱出现错误［2］。

1.2 不能正确运行计算机网络 随着我院开展计算机网络电子医嘱之后，不少医生、护士尚未能熟练正确操作、执行。医生在下达医嘱时点击、录入错误，例如剂量点击时，把g点击成mg，药物剂量不足影响临床疗效；药物品种录入时出现偏差。护士在电脑上执行医嘱自动计价和入院出院时间设置时，操作不熟练，收费易出现差错［3］。

1.3 被动执行医嘱 对正确的医嘱，护理人员应及时、准确地执行；然而对不规范的医嘱，应及时提出疑问，然而由于护理人员的素质参差不齐，部分护士不能有效识别不规范的医嘱，而被动执行医嘱，常给患者带来不良影响，为医患纠纷埋下不确定因素［4］。

1.4 不能正确用药 由于部分护士专业素质较低，对药物配伍、药物禁忌、用药方法、方式等相关药物知识掌握不到位，不能正确指导患者用药，无法保障患者用药安全。

1.5 不能严格执行口头医嘱 在临床急救时，医生往往下达口头医嘱，护理人员在执行口头医嘱时不认真或不及时，常会影响急救效果；若口头医嘱录入不及时，在查对医嘱时可能会遗漏重要的信息，在医疗纠纷中，缺乏法律依据［5］。

1.6 执行医嘱后未按规定签字 签字是确保护士执行医嘱护理的依据，同时也具有《医疗事故处理条例》所规定的法律效应。发生医疗纠纷时，由签字人负责，为此护理人员在执行医嘱后，也应按规定签字。但由于种种原因，护士在执行医嘱后常常未按规定签字，达不到相关规定，普遍存在代签、漏签、没签等现象，一旦涉及医疗纠纷，则较为棘手。

1.7 缺乏责任感 医生下达医嘱后，由于护士缺乏责任感，常未严格遵守相关制度，简化医嘱执行，未能及时觉察安全隐患，在执行医嘱时出现偏差［6］。

2 防范措施

2.1 加强医、护、患三方之间的沟通 加强医生、护士、患者三方之间的沟通，培养护理人员沟通交流技巧，及时与医生进行沟通，及时将动态监护情况告知医生，对更改的医嘱能及时修正，弥补执行医嘱工作中的缺陷；加强护患沟通，树立以人为本护理理念，建立良好护患关系，使患者积极配合医护人员工作，以此确保医嘱执行的质量，减少护理纠纷［7］。

2.2 加强计算机网络电子医嘱正确操作能力 随着计算机网络电子医嘱的应用，电子医嘱形式逐渐取代传统医嘱形式，为此应加强医生和护士正确操作计算机网络电子医嘱的能力，规范医嘱录入、执行能力，在制定和执行电子医嘱时，规范程序，确保护士能够正确执行电子医嘱［8］。

2.3 提高护士的综合专业素质，提高执行医嘱安全 加强护士的专业素质，加强专业知识学习，提高基础知识和专项知识，规范专业操作能力，掌握安全给药的专业知识。通过掌握业务知识，更新充实自身的知识面，并将所学知识真正应用到实践工作中，以适应正确执行医嘱的能力。在增强专业素质的同时，也应提高判断处理问题的能力。在执行医嘱时遇到疑问时，在认真分析后及时与医生进行沟通，及时更正医嘱，提高执行医嘱安全［9］。

2.4 规范执行口头医嘱 建立规范执行口头医嘱的制度，认真、及时、规范地严格执行医生的口头医嘱，并及时做好口头医嘱录入，以此在临床抢救中能够达到治疗目的，及时录入避免遗漏重要的信息，保存法律依据［10］。

2.5 建立查对制度，规范操作规程 为保障正确执行医嘱，应建立查对制度，规范操作规程，以此及时、准确地给予患者相应护理。为保证医嘱执行效果，应落实执行医嘱后按规定签字制度，签字后具有法律效应，以此促进护士能够准确及时执行医嘱，提高护理质量。执行医嘱签字后，通过自查和办公室护士查对，并由护士长每周进行抽查，严格考核护士查对执行医嘱情况，对护理工作中存在的隐患应及时更改，并分析出现失误的原因，提出处理预案措施，提高护士的安全护理理念，增强责任感，规范操作规程［10］。

2.6 增强护士的责任感，提高法律意识 增强护士的责任感，树立崇高的职业道德，自觉将职业责任感体现到执行医嘱的每一个环节，规范自己的行为［11］；与此同时，提高法律规章学习，每一项医嘱是具有法律效应的，为此护士应及时、准确地正确执行，规范执行医嘱行为，提高护理安全，避免医疗纠纷的发生［12］。

综上所述，由于医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令，为此护理人员应严格执行医嘱，确保能够及时、准确、完整地执行每个医嘱环节，以此提高护理质量，保障护理安全，降低医疗纠纷。

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［12］ 陈莉，李丹，王安翠，等.“医嘱识别”在正确执行医嘱中的作用〔J〕.武警医学，2007，18（6）：471－472.