支气管内膜结核误诊为支气管哮喘30例分析

何 实 吕志芳 安徽省安庆市立医院呼吸内科 733000

近年来结核病发病率逐渐升高，随着检查技术的进步，支气管内膜结核（endobronchial tuberculosis，EBTB）的检出率也大大提高，但支气管内膜结核的漏诊率也很高，本文就30例误诊为支气管哮喘的病例做一回顾性分析，并总结支气管内膜结核诊治过程中的注意事项。

1 资料和方法

1.1 一般资料 从2006－2010年外院或门诊诊断为支气管哮喘的30例患者，最后经支气管镜，胸部CT，痰涂片找抗酸杆菌等检查确诊为支气管内膜结核。年龄17～68岁，平均年龄32岁，男9例，女21例，男女比例1∶2.33。

1.2 诊断标准 （1）支气管镜下可见肯定的支气管病变；（2）经抗结核治疗有效；（3）支气管镜刷检抗酸分枝杆菌阳性或BALF检出抗酸分枝杆菌；（4）痰涂片抗酸分枝杆菌阳性或培养结核分枝杆菌生长；（5）支气管活检组织病理证实为EBTB。具备第1、2项＋第3、4、5中任何1项者可以确诊EBTB。

2 结果

2.1 影像学表现 所有患者在最初就诊时行胸片检查均为阴性，症状加重或疗效不佳再次就诊复查胸部CT发现阻塞性肺炎6例，肺不张4例，EBTB并发肺结核8例，胸部CT无明显异常者12例。

2.2 支气管镜下表现 支气管镜下发现炎症浸润型8例，溃疡坏死型15例，肉芽增殖型2例，瘢痕狭窄型4例，管壁软化型1例。

2.3 痰结核菌检查 直接痰涂片阳性8例（26.7%），气管镜检查后痰涂片阳性14例（46.7%），支气管镜刷检阳性6例（20%），支气管活检病理证实14例（46.7%）。其中支气管镜检查后痰涂片阳性率明显提高，经χ2检验，P＜0.05，有统计学意义。

2.4 肺功能检查 所有患者肺功能检查结果均有不同程度的阻塞性通气功能障碍。

3 讨论

支气管结核又称支气管内膜结核，是指发生在气管，支气管黏膜和黏膜下层的结核病。活动性肺结核中有10%～40%伴有EBTB［1］。一般认为女性发病是男性的2～3倍，中青年发病更为常见［2］。主支气管及两肺上叶、中叶、舌叶支气管为好发部位。支气管内膜结核目前国内学者倾向分为5型［3］：Ⅰ炎症浸润型，Ⅱ溃疡及干酪坏死型，Ⅲ肉芽增生型，Ⅳ瘢痕狭窄型，Ⅴ管壁软化型，分型基本按病情进展先后顺序划分。本文报道的30例患者临床表现均为反复发作性喘息、胸闷、咳嗽，其中有2例患者后来出现痰中带血，均被诊断为“支气管哮喘”接受过茶碱、β2受体激动剂及糖皮质激素治疗，部分患者气喘症状轻度缓解，后因胸闷、气喘症状再次加重或出现咳嗽、痰血、发热等症状而再次就诊，给予行气管镜等检查后确诊为EBTB。所有患者初期均行全胸片检查，均未见明显器质性病变。30例患者直接痰涂片阳性8例，气管镜检查后痰涂片阳性14例，支气管镜刷检涂片阳性6例，支气管活检病理证实8例。其中支气管镜检查后痰涂片阳性率明显提高，与季洪健［4］等人研究一致。所有患者诊断明确后均给予2HREZ／10HR抗结核治疗，并联合气管镜下注入异烟肼（0.3g）、左氧氟沙星（0.2g）或丁胺卡那霉素（0.2g）共8次，1次／周［5］，管腔狭窄明显者给予行球囊扩张治疗，其中1例软骨环破坏，管壁软化，给予行支架植入术，疗效明显。分析其误诊原因：（1）引起胸闷、气喘的病因多种多样，支气管哮喘是临床常见病因，在排除了心源性等常见病因后，结合临床症状、胸片、肺功能结果、体格检查有哮鸣音等因素，临床医师容易误诊为支气管哮喘，而给予抗哮喘治疗，忽略了EBTB方面的检查。（2）气管内膜结核多同时伴有气道高反应性，早期予抗炎平喘对症治疗后症状可部分缓解，部分患者甚至可长期缓解，但最终治疗效果均不佳，原因考虑结核为特异性感染，普通抗炎治疗无效，且长期应用激素治疗而无有效抗痨保障最终可造成病灶恶化。（3）部分EBTB患者体检可闻及哮鸣音，但特点是大多部位固定，且以吸气期的哮鸣音为主，无呼气期哮鸣音加重的特点。（4）大多数EBTB患者结核中毒症状不明显，多表现为长期反复慢性咳嗽、喘息等症状，导致在初次就诊时忽视EBTB方面的相关检查。综上所述，总结几点EBTB诊治过程中的注意事项：（1）首先碰到反复发作的胸闷、喘息，且以吸气相哮鸣音为主的患者，需考虑行痰找抗酸杆菌、PPD、胸部CT等结核病相关的筛查。（2）如上述检查均为阴性，建议及早给予气管镜检查，气管镜检查已成为诊断EBTB的重要手段。（3）如气管镜下表现考虑结核，但刷片及活检病理仍为阴性，建议在气管镜检查后继续反复多次行痰涂片检查，可以提高阳性率。（4）初诊为支气管哮喘的患者，再给予抗哮喘治疗并应用糖皮质激素后，效果不佳者，不应盲目增加激素的用量。如为EBTB，增加激素用量会导致结核菌行提示临播散，加重病情。（5）确诊为EBTB的患者治疗上建议常规化疗联合气管镜下局部注入抗结核药及介入治疗等手段，疗效会更佳。

［1］Han JK，Im JG，Park JH，et al.Bronchial stenosis due toendobrobchial tuberculosis：successful treatment with self－expanding metallic stent〔J〕.AJR，1992，159（5）：971－972.

［2］Lee TH，Sin Fai Lam KN.Endobronchial tuberculosis simulating bronchial asthma〔J〕.Singapore Med J，2004，45（8）：390.

［3］《中华结核和呼吸杂志》编委会.支气管结核的几点专家共识〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2009，32（8）：568－571.

［4］季洪健，陈丽萍，王辉，等 .支气管结核误诊为哮喘的原因分析和诊断方法探讨〔J〕.临床肺科杂志，2009，14（7）：900.

［5］石峰，汪长娥，田明庆，等 .纤维支气管镜治疗支气管结核的疗效评价〔J〕.中国防痨杂志，2008，30（2）：138.