肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎46例临床分析

李惠萍 宁夏第三人民医院，宁夏银川市 750011

自发性细菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化的常见并发症。因肝病患者自身免疫力低下，一旦发生自发性腹膜炎，较一般感染难控制，常成为原有肝病病情恶化的诱因，影响患者的预后［1］。因而早诊断、及时的治疗，是提高患者存活率的重要措施。现总结了46例失代偿期肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者临床资料，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 46例肝硬化并发自发性腹膜炎患者均为2000－2008年期间自治区第三人民医院感染性疾病科的住院患者，其中乙肝后肝硬化34例，丙肝后肝硬化6例，酒精性肝硬化5例，隐原性肝硬化1例。其中男性37例，女性9例，年龄27～73岁，平均年龄47.2岁。

1.2 方法

1.2.1 肝硬化的诊断标准。参照2000年全国传染病与寄生虫病会议制定的诊断标准。自发性细菌性腹膜炎的诊断标准参照1988年我国腹水会议制定的自发性腹膜炎的诊断标准［2］。腹水检查包括腹水常规，细菌培养，腹穿后立即留取标本送检。

1.2.2 治疗方案。（1）一般治疗，限制水、钠的摄入：每天进水量限制在1 000ml左右，每天钠的摄入限制在500～800mg。（2）保肝治疗，根据病情选择1～2种保肝药物。（3）抗病毒治疗，除3例一直服用拉米夫定外，其余患者未行抗病毒治疗。（4）补充白蛋白，使患者血浆白蛋白控制在正常低值，避免因白蛋白水平过高诱发上消化道大出血。（5）利尿治疗，根据病情选择口服利尿剂或静脉应用袢利尿剂。（6）支持对症治疗，保证热量供应，维持水及电解质酸碱平衡。抗感染治疗，一般首选第3代头孢菌素，重者选用舒普深，泰能，感染控制后降阶梯治疗，注意监测霉菌，疗程10～14d，最长21d。

1.2.3 疗效判定。治愈：腹水消退，肝功能稳定或好转，病原菌由阳性转为阴性。有效：腹水减少或无明显增多，症状体征改善，腹水常规检査见好转。无效：临床症状无改善或加重，腹水量无减少。

2 结果

2.1 临床表现 主要症状，腹胀40例（87.0%），腹部压痛39例（84.8%），发热37例（80.4%），腹泻20例（43.5%），腹部反跳痛28例（60.9%），里急后重感7例（15.2%），腹痛14例（30.4%），2例无腹部体征，表现为短期内腹水增加及肝功能迅速恶化。

2.2 腹水常规检查 腹水 WBC＞0.5×109（39例）占84.8%，WBC＜0.5×109（7例）占15.2%，PMN＞0.5（38例）占82.6%，PMN＜0.5（8例）占17.4%。

2.3 腹水细菌培养 至少两次培养为同一细菌有意义。46例患者，腹水细菌培养阳性7例（15.2%），其中大肠埃希氏菌6例，肠球菌1例。

2.4 预后 46例患者中，治愈16例（34.8%），好转15例（32.6%），死亡15例（32.6%）。主要死因为肝病综合征6例（13.0%），肝性脑病5例（10.9%），上消化道出血3例（6.5%），感染性休克1例（2.2%）。

3 讨论

自发性细菌性腹膜炎患者的预后较差，病死率在50%～90%，诊断及时，合理治疗可使病死率降至50%以下。患者临床表现多样，腹胀最多见（87.0%），部分患者自觉腹痛，查体无腹肌紧张及反跳痛，腹泻患者占（43.5%），出现里急后重占（15.2%），无腹部症状（4.3%）而以短期内腹水增多伴肝功能迅速恶化。

自发性腹膜炎的发生机制认为，肝硬化时门脉高压使肠道淤血，致肠壁组织水肿，通透性增加，细菌可通过肠黏膜微小的缺损或肠淋巴管进入腹腔，引起腹膜炎。高渗性腹水使肠内细菌通过肠壁进入腹胜，大量腹水时白蛋白浓度降低：给SBP的发生创造了条件［3］。肠道菌群的紊乱也是致SBP发生的重要原因。消化道出血时使用去甲肾上腺素，垂体后叶素等缩血管药物致使肠壁缺血，缺氧而使肠黏膜屏障进一步削弱［4］。当肝硬化腹水患者出现腹泻时应引起临床医生的重视，自发性腹膜炎患者及早应用抗生素治疗，由于炎性腹水对肠壁的刺激，使肠蠕动增快，致大便次数增多，不应误认为消化不良性腹泻。此外，发热也为常见的症状，占80.4%，2例乏力，食欲不振为表现，而短期内腹水迅速增多伴肝功能迅速恶化为表现。

腹水常规是自发性腹膜炎诊断的重要依据，本病例符合标准的有 WBC＞0.5%（84.8%），PMN＞0.5%（82.6%），考虑是否因长期平卧，腹水细胞沉积腹水下层有关。

腹水培养是SBP的主要确诊依据，药敏试验更能为选择有效抗生素提供线索，但腹水培养阳性率低，本组仅为15.2%。FILIK等报道则为19.8%。主要致病菌为大肠埃希氏菌，支持了细菌主要来自肠道之说。若能提高腹水培养阳性率，更能为抗生素的选择提供依据。

46例患者中治愈好转率67.4%，病死率为32.6%，主要死亡原因依次为肝肾综合征、肝性脑病、上消化出血、感染性休克。因自发性腹膜炎致感染性休克死亡者仅占2.2%。而感染是导致这些并发症的始动因素，肝硬化失代偿的基础是发病的前提。因此，临床上对自发性腹膜炎患者若能早诊断、及时、合理治疗，对改善患者预后有重要意义。

［1］parisMA，AtrejaA，Zein NN，Spontaneous bacterial Pcritonitis：recent data on incidence and treatment of spontaneous bacterial peritonitis〔S〕.Cleve Clins Med，2004，71（7）：569.

［2］梁扩寰，李绍白，王天才，等.肝脏病学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2003：978.

［3］Casafont F，Sanchez E，Martlin L，et al.Influence of malnutrition on the prevalence of bacterial anslocation and pontaneous baterial peritonitis in experiment cirrhosis in rats〔J〕.Hepatology，1997，25（6）：1334－1337.

［4］孟清.重症肝炎并发自发性腹膜炎危险因素探讨〔J〕.临床肝胆病杂志，2005，21（4）：227.