Fogarty导管顺行取栓治疗股青肿

刘治昆 李清平 周文忠 郭思恩 广西桂林市中医院外科 5400； 广西医科大学第一附属医院肝胆血管外科

股青肿是下肢深静脉血栓中最为严重的类型，病情发展迅速，致残率高。临床上治疗往往较为棘手。我科2007年1月－2011年6月共收治股青肿患者7例，采用Fogarty导管顺行取栓，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者7例，男5例，女2例，年龄31～52岁，平均年龄43.2岁，病变部位为左侧6例，右侧1例。1例为骨盆骨折，2例为严重多发伤，3例为腹部外科手术后长期卧床的患者，其余1例病因不明。5例病程＜2d，2例就诊时间皆为发病后5d。7例患者均有广泛性下肢肿胀、疼痛，皮肤张力高，皮肤温度降低，下肢发绀，足背动脉减弱。所有患者均行急诊CTA明确诊断，显示为髂－股静脉长段闭塞。

1.2 滤网的植入 本组7例均在术前行下腔静脉滤器置入。在DSA引导向下进行操作，局麻后经健侧股静脉穿刺插入导引钢丝，造影确认下腔静脉受累情况及肾静脉开口位置，然后在肾静脉开口下方置入下腔静脉滤器。

1.3 Fogarty导管顺行取栓术［1］于患侧沿腹股沟切口约5cm，暴露并切开股总静脉，用Fogarty取栓管取出髂总和髂外静脉内的血栓，而后用无损伤钳阻断股总静脉切口近心端。于患侧小腿中部内侧做纵行切口，暴露并切开胫后静脉。将Fogarty取栓管尾端剪除并丢弃，将该管尾部经胫后静脉向近心端插入直至股总静脉切口并引出，向近心端方向牵拉取栓管尾部，待球囊进入胫后静脉内后，用一注射器连接取栓管的尾边充胀球囊，边牵拉取栓管，血栓即随球囊从股总静脉切口拉出。再用驱血带反复挤压足部和小腿，将残留血栓挤出。取栓后经胫后静脉切口插入塑料导管，用20ml注射器经导管加压注入肝素生理盐水，将残留血栓经股总静脉切口冲出。术后留置胫后静脉溶栓导管，作为术后溶栓药物尿激酶的注入通道。

1.4 术后处理 手术后经留置胫后静脉溶栓导管滴入尿激酶20万U，2次/d，进行溶栓治疗。同时皮下注射低分子肝素2.5万U，2次/d。疗程1周。出院后继续口服华法林至少6个月。每个月复查1次凝血功能，凝血四项均在控制范围。

2 结果

术中均由髂静脉、股静脉、胫后静脉内取出大量呈条状、松软的血栓，术毕由静脉远端向近心端注入肝素盐水示下肢静脉已基本通畅。全部7例均成功保住肢体，肿胀消退、疼痛消失，皮温恢复正常，下肢周径与健侧相比＜lcm。所有病例均未发生肺动脉栓塞。整个治疗过程中未发生与介入、手术、溶栓有关的严重并发症。随访6个月，2例患者复查彩超发现有下肢深静脉轻度返流现象，足踝部轻度水肿伴有色素沉着，但未出现溃疡。

3 讨论

股青肿是下肢深静脉血栓形成最为严重的类型，血栓蔓及患肢的大部分或全部静脉系统，尤其是股深静脉，使下肢静脉处于严重的回流障碍，伴有动脉痉挛。起病急骤，患肢疼痛、肿胀广泛、皮肤紧绷发亮，可呈紫色、起疱、皮温改变，足背动脉、胫后动脉搏动消失或者明显减弱。全身反应明显，体温升高，由于大量体液迅速渗入患肢，可出现休克，晚期发生静脉性坏疽［2］。如得不到及时的诊断和处理，后果严重。DVT患者如果出现上述症状时，要及时结合必要的辅助检查明确诊断。CT血管成像可列为首选，除根据静脉腔内的充盈缺损来判断深静脉血栓形成外，还可进行三维血管重建，准确显示受累深静脉的严重程度、侧支循环情况、部位及范围，能迅速、无创地对股青肿进行早期诊断［3，4］。

髂股静脉血栓形成是否应该进行手术取栓，长期存在争论。70年代开始，取栓术受到许多学者的否认，认为不能减少深静脉瓣膜功能不全的发生率［5］。特别是近几年来置管溶栓技术的发展和推广，使得下肢深静脉血栓的治疗效果较前有了很大的提高，使得取栓术受到进一步挑战。但股青肿仍是手术取栓的绝对适应证［6］。为尽量减少对下肢深静脉瓣膜的损伤，笔者采取导管顺行取栓的手术方式，术中不但导管插入顺畅，而且几乎可以将静脉主干中的血栓清除干净。术后半年，所有患者复查彩超提示只有2例患者存在轻度静脉血液返流，说明顺行取栓的手术方式对静脉瓣膜的保护起到一定作用。本组7例患者，全部都采用Fogarty导管取栓，术中一次性取出大量血栓，迅速降低了静脉腔内压力，从而迅速缓解肢体水肿，促进盆腔静脉侧支循环的建立，使患者避免了静脉性坏疽的严重后果。DVT患者最严重的并发症为肺动脉栓塞，危及患者的生命。术前常规放置下腔静脉滤器，7例患者治疗期间皆未发生肺动脉栓塞。下腔静脉滤器置入能有效拦截下肢深静脉血栓脱落，预防肺动脉栓塞［7］。国外大宗病例回顾性分析表明［8］，置入下腔静脉滤器可以使肺栓塞发生率下降至0%～6%，而致命性肺栓塞发生率仅为0.7%～4.0%。

Fogarty取栓时机越早越好。传统的观点认为，手术取栓的适应证是原发于髂股静脉，病程不超过48h者。7例患者中，有2例患者的病程已经达5d之久，但因患者下肢肿胀、疼痛等缺血症状仍明显，笔者采用Fogarty取栓，取出部分陈旧及新鲜血栓后，患肢肿胀明显好转。但因陈旧性血栓与静脉壁粘连明显，术中难免出现静脉瓣膜的损伤或血栓残留、再发等问题。故术后，笔者在胫后静脉切开处常规放置了导管，作为术后溶栓药物的通道。经过以上处理，术后未发现血栓再形成的情况。就诊较晚的2例患者，术后复查彩超见有静脉返流现象，术后采用弹力袜处理，可以正常工作，生活质量良好。

采用Fogarty导管顺行取栓治疗股青肿患者7例效果良好。总结获得较好效果的原因可能有以下几点：（1）患者就诊及时，血栓新鲜，取栓相对容易；（2）取栓术前常规放置了下腔静脉滤器，对肺动脉栓塞起到了可靠的预防；（3）术中采用顺行插入Fogarty导管，不但插管顺畅，而且对深静脉瓣膜起到一定的保护作用，减少术后深静脉血栓形成后遗症的发生率；（4）术中放置胫后静脉导管作为术后尿激酶的用药途径，预防术后深静脉血栓再发；（5）术后每例患者都继续予以抗凝、溶栓等治疗。但因例数有限，有待于观察更多病例而进一步积累经验。

［1］董国祥，赵军，贾易木.顺行静脉取栓术〔J〕.北京医科大学学报，1995，27：25.

［2］吴孟超，吴在德.黄家驷外科学〔M〕.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：1230.

［3］Chung JW，Yoon CJ，et al.Acute iliofemoraldeep vein thrombosis：evaluation of underlying anatomic abnormalities by spiral CT venography〔J〕.J Vasc Interv Radiol，2004，15（3）：249.

［4］钱根年，陈自谦，李天然，等.16层螺旋CT静脉成像技术在下肢深静脉血栓性病变的应用价值〔J〕.中国临床医学影像杂志，2006，17（7）：404.

［5］黎介寿，吴孟超，黄志强.普通外科手术学〔M〕.第2版.北京：人民军医出版社，2008：1067.

［6］蒋米尔，张培华，主编.临床血管外科学〔M〕.第3版.北京：科学出版社，2011：637.

［7］李国剑，杨国凯，何晓明，等.下腔静脉滤器在治疗下肢深静脉血栓中的应用〔J〕.中国普外基础与临床杂志，2009，16（11）：922－924.

［8］Greenfild LJ，Proctor MC.Recurrent thromboembolism in patients with vena cava filters〔J〕.J Vasc Surg，2001，33（3）：510.