单边铰链式跨关节外固定架治疗胫骨Pilon骨折

赵 启 王晓琼 申宪军 河南省安阳市中医院 455000

胫骨Pilon骨折是指累及踝关节顶部关节面的胫骨远端骨折。因其为高能量损伤，骨折常为粉碎性、软组织损伤严重，故治疗较为困难。我院近年来使用Orthofix单边铰链式跨关节外固定架结合有限切开复位内固定技术治疗的胫骨Plafond骨折病26例，结果显示术后近期疗效满意。

1 一般资料

自2009年9月－2011年9月我院共有26例胫骨Pilon骨折患者接受Orthofix外固定架治疗。男性22人，女性4人，年龄18～69岁，平均年龄38.9岁。其中闭合性骨折21例，开放性骨折5例（GustiloⅠ型2例，Ⅱ型3例）；合并腓骨骨折21例。受伤原因：高处坠落伤12例，车祸伤8例，扭伤3例，重物砸伤3例。采用Rüedi和Allgöwer分型方法，Ⅱ型7例，Ⅲ型19例。受伤至手术时间：除5例开放性骨折患者行急诊手术外，其余为2～22d，平均10d。

2 治疗方法

2.1 术前准备 择期手术者，行跟骨骨牵引，常规拍踝关节正侧位X光片并进行CT检查，明确骨折形态。患肢抬高，促进软组织肿胀和水疱消退。

2.2 手术方法 麻醉成功后，患者仰卧于手术台上，患肢上气囊止血带，但仅在切开时充气加压。操作在C形臂X线监视下进行。首先在透视引导下徒手置入距骨螺针，在踝正位相中确定螺针穿过距骨颈两个螺纹，确保其穿透了两侧皮质。跟骨入针点的位置可通过旋转铰链模板来调整，使铰链的中心接近距骨的中心。在透视下观察后足跟骨轴位像，证实跟骨螺针穿过双侧骨皮质。螺针全部置入后，将模板更换为外固定架并松开近端的球关节，调整胫骨至恢复正常对线关系后锁紧球形关节。再用连于架体上的加压－牵开器将关节间隙撑开，检查复位情况。无法通过韧带整复作用复位的骨折片，使用间接复位、经皮空心螺钉固定或做小切口进行有限切开复位、螺钉内固定。复位后出现骨缺损者Ⅰ期植骨。术毕适当松开牵引使踝关节间隙恢复正常。将踝关节固定在中立位或轻度背伸位。20例合并的腓骨骨折进行了切开复位内固定。

2.3 术后处理 术后常规静脉应用广谱抗生素。注意针道护理，每天用酒精滴针孔2次。术后2d～16周（平均22.8d）松开铰链。术后4～8周内禁止负重；临床体检及X光片均证实骨折临床愈合者可松开架体上的锁栓实现动力化和部分负重，以后可遵医嘱逐渐增加负重。骨折愈合后可去除外固定架。取架后进行有保护，逐步增加负重，并继续积极进行踝关节功能锻炼。

3 结果

3.1 随访时间 嘱患者于术后4、8、12、16、24、32周门诊随访；本组病例随访8～96（平均32.9）周；术后4～16（平均9）周开始部分负重。骨折愈合时间8～54（平均18.8）周。因干骺端骨缺损而行Ⅰ期植骨者5例，延迟愈合2例，因不愈合而行Ⅱ期植骨者仅1例，最终全部获得愈合。踝关节背伸5°～35°，平均18.2°，跖屈5°～30°，平均14.7°。

3.2 并发症 针道感染者6例（均位于距、跟骨），1例伤口出现皮下积液，经换药后愈合。

4 讨论

在Pilon骨折治疗方法发展的早期，主要的治疗方法包括：手法整复、跟骨牵引或经皮穿针结合石膏固定、经踝关节垂直轴向穿针、单纯固定腓骨、切开固定主要骨折片、Ⅰ期踝关节融合术甚至截肢等。由于多为高能量损伤，关节面粉碎较严重难以解剖复位，对损伤严重的软组织进行外科干预常常造成切口并发症，并由此导致感染、不愈合等后果。

近年来，外固定架结合有限内固定技术在国内外逐渐开展起来。因其不需要广泛的软组织剥离和置入较大的内植物，明显地减少了伤口并发症和感染率，提高了骨折愈合率，很快受到广大骨科医师的欢迎。其中Orthofix单边铰链式跨关节外固定架具有不涉及损伤部位，操作简单，便于复位，可维持足的位置，远端带有铰链允许踝关节活动以及可进行微动及动力化固定促进骨折愈合等诸多优点。

在临床实践中，笔者对该技术有几点体会：（1）建议术前常规行跟骨牵引，并在牵引下拍踝关节正侧位X光片，同时行CT平扫。一方面起到制动、消肿的作用；另一方面可大致了解韧带整复可能达到的效果，协助制定手术方案。（2）手术时机选择非常重要，建议单纯闭合性Pilon骨折或虽合并其他情况但不需紧急手术处理时，最好待软组织条件允许再择期行手术；在开放性骨折或闭合性骨折出现筋膜室综合征或多发创伤病例应急诊手术，用外固定架稳定患肢，恢复患肢长度力线，Ⅱ期再行关节面复位固定。（3）距骨螺针的位置和方向至关重要，拧入的螺针应与距骨顶部平行并大体上与足的纵轴垂直，最大限度接近踝关节生理运动轴线和减少距骨倾斜。注意固定针要穿过对侧皮质两个螺纹以追求更好的把持力。（4）术后只要软组织条件允许，应尽可能早期松开铰链活动踝关节，出现愈合趋势后早期轴向动力化；指导患者加强针道护理，防止针道感染、松动、固定失效。（5）确定骨折愈合后，应及时取架，以利于患者进一步锻炼踝关节功能，取架后逐步负重以避免内翻畸形的发生。

Orthofix单边铰链式跨关节外固定架结合有限切开复位内固定技术有效降低了Pilon骨折的并发症，提高了骨折愈合率，获得了良好的踝关节活动范围，近期效果良好。