米非司酮及生化汤联合治疗胎盘植入临床观察

何爱保 江苏省兴化市人民医院妇产科 225700

胎盘植入是临床少见而严重的并发症，近年来，由于人工流产、药物流产、剖宫产率的增加，胎盘植入的发生率有逐年上升趋势，常导致严重的产后出血。以往都主张一旦诊断胎盘植入，即应行子宫切除术，患者因此丧失生育能力，造成很大的心理及生理的创伤。随着医学的进步，对胎盘植入的治疗又有了很多新的观点，尽可能保留患者子宫成为胎盘植入治疗的基本原则。为探讨非手术治疗胎盘植入的方法我院采用联合米非司酮片及中药生化汤保守治疗，取得良好效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院于2010年1月－2011年12月共收治62例胎盘植入患者，其中6例因产时出血多，经积极对症治疗后无明显效果行子宫切除术。余56例行保守治疗，本组患者年龄23～39岁，孕周20～40周。其中初产妇15例，经产妇41例；无人工流产史的有6例，人工流产史1次的有30例，≥2次的有20例；顺产30例，剖宫产20例，中期妊娠引产6例；胎盘植入面积最小2.3cm×3.1cm，最大9.3cm×9.0cm。部分性胎盘植入50例，完全性胎盘植入6例（均为患者及家属强烈要求保守治疗）。治疗前均行绒毛膜促性腺激素（β－HCG）定量测定，B超测量植入胎盘的面积和周围血流信号。

1.2 诊断标准 （1）临床诊断胎盘植入主要依据是产时或术中发现胎盘不能自行剥离，徒手剥离时发现胎盘部分或全部与子宫壁粘连难以分离；（2）病理检查是诊断胎盘植入的金标准。

1.3 适应证 适用于生命体征稳定、阴道流血少且肝肾功能正常的患者。

1.4 治疗方法 本组50例患者均给予抗感染、缩宫等对症处理，同时口服米非司酮50mg，2次／d；口服生化汤（加减），主要成分：当归8g、川芎3g、桃仁6g、炙甘草5g、蒲黄5g、红花6g、益母草9g、泽兰3g、炮姜6g、南山楂6g、五灵脂6g、蜈蚣1～2条，水煎服，1剂／d，2次／d，5d为1个疗程；至胎盘排出。

1.5 观察指标 （1）阴道流血和子宫复旧情况；（2）每周行B超、血β－HCG检查1次；（3）阴道排出组织送病理检查；（4）每2周检查血常规，肝肾功能各1次；（5）米非司酮不良反应。

2 结果

所有患者使用米非司酮保守治疗均获成功，治疗成功率100%，表现为阴道流血停止，子宫复旧好，血β－HCG正常，B超检查宫腔无异常回声，基底血流信号消失。治疗时间：＜2周20例，2～4周22例，4～8周8例，8～12周6例（均为完全性胎盘植入）。资料显示，胎盘植入面积越大，治疗的时间越长。患者血常规、肝肾功能复查均正常，无明显不良反应。

3 讨论

3.1 胎盘植入的病因及诊断 主要发病原因是：多次妊娠、多次刮宫手术、患有子宫内膜炎，可导致内膜的血供减少，再次妊娠时子宫蜕膜发育不良，底蜕膜变薄或部分缺损，为供应胎儿营养需要，胎盘必须增加血流供应，除扩大胎盘面积，常常会发生绒毛向子宫纵深发展，植入子宫肌层。另一方面，胎盘附着部位异常，如前置胎盘，子宫角部或宫颈妊娠，因该部位子宫内膜很薄，有利于绒毛侵入宫壁肌层［1］。病理诊断是胎盘植入确诊的金标准，彩色多普勒可及时准确地诊断产后胎盘植入，彩超显示：宫腔内见不均匀强回声团块，与子宫壁分离不清，宫壁及团块内近宫壁部分见丰富的高速低阻血流信号［2］。

3.2 胎盘植入的治疗

3.2.1 子宫切除术：对于产时大出血、生命体征不平稳、植入胎盘穿透子宫壁者应行子宫切除术。

3.2.2 保守治疗：米非司酮是一种孕酮受体拮抗剂，使绒毛膜和蜕膜细胞内出现大量自噬体，从而使绒毛膜、蜕膜组织处于一种细胞凋亡状态，这种状态并没有发展到使细胞完全凋亡崩解的程度，就已经脱落并排出体外，而且还能影响蜕膜细胞局部免疫细胞及细胞因子的表达，可导致局部免疫微环境破坏，使母体免疫抑制反应减轻，排斥反应增强，从而使残留的胎盘组织尽快坏死、脱落。米非司酮在受体水平拮抗孕酮，能减少子宫胎盘血流，增加子宫肌的活性，诱导宫颈成熟及增加肌层对前列腺素的敏感性，使子宫处于高张状态，有利于残留胎盘尽早排出，减少出血感染的机会［3］。祖国医学则认为，残留胎盘植入可致血络阻滞不通，血行不循常道，为淤块内阻，辨证分型属血淤型，治则应以活血破淤、软坚散结为主。生化汤的主要功能是养血活血化淤，主要用于产后恶露不尽，产后淤血引起的腹痛［4］。用于胎盘植入时，可促使子宫内膜的血栓脱落，重建新的子宫内膜。

3.3 预防 胎盘植入主要与人流、剖宫产、产褥感染等有关，产前很难诊断，且病情比较凶险，严重威胁产妇生命安全，故重在预防和提高产前诊断率，认识导致胎盘植入的高危因素：（1）搞好计划生育宣教工作，指导正确避孕方法，避免多次人流、刮宫，严格掌握剖宫产指征，是预防前置胎盘及胎盘植入的关键。（2）对有高危因素的孕妇尤其有剖宫产史合并前置胎盘应仔细行B超检查，必要时行彩色多普勒超声检查，以及早发现胎盘植入。对有可能出现胎盘植入的孕妇，产前要有充分思想准备，准备好充足血源，无输血或抢救条件的医院应将产妇转入到有条件的医院分娩，避免出现严重的产科并发症。

综上所述，米非司酮联合生化汤治疗胎盘植入疗效确切，尤其对要求保留生育功能者，可最大限度的保留子宫，值得临床推广。

［1］乐杰.妇产科学〔M〕.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：205.

［2］颜萍，杨建蓉，唐蓉.胎盘植入的超声诊断〔J〕.临床超声医学杂志，2007，12（8）：176.

［3］马振芳，邢明晖，王德芬.米非司酮在植入性胎盘中的应用〔J〕.上海医学，2001，24（9）：558－559.

［4］徐宝云.产后生化汤治疗胎盘残留疗效观察〔J〕.中华现代中西医杂志，2004，5（2）：19－20.