微创颅内血肿清除术脑出血患者的护理体会

张 红 亓新华 山东省莱芜市中医医院中风科 271100

高血压脑出血起病急，来势凶猛，病死率及致残率高，有效解除颅内占位效应是治疗成功的关键。常规开颅手术创伤大，病死率与内科治疗区别不大，微创颅内血肿清除术创伤小，不需要特殊设备，不用搬动患者，床边即可操作，能迅速缓解血肿压迫，降低颅内压，从而降低患者的死亡率。我科自2009年12月－2011年12月采用微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血患者52例，取得了较好的临床效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 52例高血压脑出血患者中，男30例，女22例，均有明确的高血压病史。年龄40～49岁10例，50～59岁21例，60～69岁14例，70～79岁6例，80岁以上1例。入院时昏迷38例，昏睡10例，嗜睡4例。全部病例均由CT检查确诊，壳核出血26例，破入脑室12例；丘脑出血20例，破入脑室4例；脑叶出血6例。出血量据多田公式计算25～100ml，所有病例依据CT确定穿刺部位，均采用YL－1型微创颅内血肿穿刺针具，对血肿进行穿刺、冲洗、引流治疗。

1.2 手术方法 根据CT显示血肿的情况确定颅表定位及穿刺方案。壳核出血、皮层出血及丘脑出血选择距血肿中心最近层面穿刺。血肿破入脑室并铸型时，联合侧脑室穿刺引流。小脑出血选择枕外粗隆下3cm与耳根连线中1／3为穿刺区，均避开颅内血管，将专用颅锥设定穿刺深度，并连续锥透颅骨（直径约6mm），穿破硬脑膜。先用脑穿刺针刺入血肿腔和／或侧脑室试抽，然后置入外径约4mm前端带数个侧孔的引流管进行抽吸。首次抽吸量一般不低于计算量的30%，不超过计算量的50%，缓慢抽吸，生理盐水冲洗，固定引流管。然后根据出血凝固和抽吸的情况注入尿激酶1～2万U，连接引流管，闭管3h，再持续引流。对引流的压力进行控制，每8～12h冲洗1次。

2 观察与护理

2.1 术前准备 （1）做好介绍和解释工作。术前向患者家属说明穿刺治疗的意义及手术前的注意事项，取得理解，以利配合。（2）给予20%甘露醇250ml，快速静滴，降低颅内压，减轻脑水肿，防止术中呕吐造成窒息。（3）床旁备监护仪、听诊器、吸痰器、氧气、手电筒及各种抢救药品、物品，严密观察术中患者病情变化。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察：（1）生命体征的监护：严密观察生命体征的变化，15～30min测量1次，体温升高时严格区分中枢热和感染热，如术后早期出现高热则提示中枢热，采用物理降温，使患者体温维持在35～37℃，以降低脑细胞耗氧量。如术后3d出现高热伴有白细胞升高时提示为感染热，积极寻找病因对症处理。监测血压，将血压控制在160／90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），保证有效的脑灌注，以防止血压低引起脑血流灌注不足而加重脑水肿或是血压过高引起颅内再出血。观察呼吸的频率、深浅和节律，同时注意脉搏的快慢、节律和强弱，当患者意识障碍加重伴有“两慢一高”（呼吸慢、脉搏慢、血压高）为脑疝或再出血先兆，应及时通知医生，积极处理。（2）意识及瞳孔的监护：意识障碍的判断方法可通过呼唤患者或疼痛刺激，即压眶反射或用手捏胸大肌外缘以观察患者反应，同时观察患者肢体活动；检查有无角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射等神经系统改变。如术后意识障碍和肢体瘫痪程度不断加重，继而出现颅内压增高症状，则说明病情持续加重。瞳孔变化对判断病情，及时发现脑疝非常重要，一般lh或2h观察1次，危重患者15～30min观察1次，并做好记录，如双侧瞳孔不等大、一侧瞳孔进行性扩大或双侧瞳孔散大、对光反射迟钝或消失，伴有“二慢一高”，则提示脑疝形成，立即通知医生进行抢救。

2.2.2 微创引流的护理：（1）穿刺针与穿刺部位原则上呈水平位，引流袋低于穿刺部位20～30cm。更换引流袋和调节引流袋高度时应避免大幅度升降。（2）头部制动。头下垫无菌巾，头部用无菌巾覆盖，保持引流管周围清洁、干燥，减少污染机会。翻身及护理操作时，避免牵拉引流管。昏迷患者用绷带约束健侧肢体，以防抓脱引流管。（3）防止管腔阻塞。如出现引流不畅，检查有无管道扭曲受压及血凝块阻塞等。如为血凝块阻塞，可由上而下轻轻挤压引流管，1～2次／d，或按无菌操作原则用4℃生理盐水500ml加肾上腺素2mg冲洗，1～2次／d，每次200～300ml。如阻塞仍未解除，可在严格消毒后用无菌注射器轻轻向外抽吸或遵医嘱注入液化剂，适当调整穿刺针以利引流。本组有1例因血凝块阻塞针管出现引流不畅，立即注入尿激酶2万U，夹闭引流管4h后血凝块液化，引流通畅。（4）每4h记录1次引流液量及性质，以了解是否有继续出血倾向。（5）搬运时夹闭引流管，避免引流液回流。

2.2.3 并发症的预防及护理：（1）颅内感染的预防及护理：因颅内引流管的留置，使颅腔与引流管相通，术后每次冲洗时均应严格无菌技术操作，搬运患者时夹闭引流管，避免引流液回流。（2）肺部感染的预防及护理：及时吸净口咽分泌物，防止误吸，保持口腔清洁，呼吸道通畅，必要时吸氧。定时翻身扣背，及时有效吸痰。对舌后坠者及痰液黏稠不宜吸出影响通气者，应气管切开或插管。（3）应激性溃疡的预防及护理：消化道出血是脑出血最常见的并发症，也是致患者死亡的原因之一。合理应用H2受体阻滞剂，严密观察呕吐物及大便颜色，以便早发现、早处理。（4）泌尿系感染的预防及护理：对尿失禁应用双腔气囊留置尿管的患者，每天用Ⅲ型碘伏消毒尿道口2次，每天用生理盐水250ml加庆大霉素8万U进行膀胱冲洗2次。（5）褥疮的预防及护理：每2h翻身扣背1次，每1h按摩受压部位1次。尤其是耳廓、足跟、骶尾部及两侧髋部。

微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血具有创伤小、定位准确、危险性小的优点，能快速清除血肿，预后较好，尤其适用于年老及体弱的患者。但术后常见有再出血、肺部感染、应激性消化道溃疡、脑脊液漏等并发症。因此，充分的手术准备、完整的治疗方案、科学的护理方法是手术成功和促进功能恢复的关键。本组资料显示，预防性护理可以降低致残率，减少并发症发生率，提高患者生存质量。

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