探讨以CD4＋T为主要指标评价中西医结合治疗艾滋病临床疗效

何亚迪

（云南省楚雄州中医医院，云南楚雄675000）

在我国艾滋病治疗中，高效抗反转录病毒疗法（highly active anti－retrovi－ral therapy，HAART）、中药治疗及中西医结合治疗是目前广泛运用的3种药物治疗方法。HARRT疗法和中药治疗各自存在着一些不足，联合运用可以实现优势互补，中西医结合治疗艾滋病的疗效比单纯西药要好［1］。《中国遏制与防治艾滋病“十二五”行动计划》中也将“探索艾滋病中西医结合的综合治疗方案”作为我国艾滋病防治工作的一个重点，中西医结合治疗艾滋病已成为了目前艾滋病治疗研究的热点。

在艾滋病治疗中，CD4＋T淋巴细胞计数的测定有重要的临床意义，它不仅是病情分期诊断的重要依据，也是评价临床疗效及判断预后情况的重要指标。笔者结合多年在艾滋病防治一线工作科研的经历，在此探讨中西医结合治疗艾滋病临床研究中CD4＋T细胞计数作为疗效评价指标的影响因素，以期使临床研究能更加客观、真实、准确的反映待研究药物或疗法的疗效，以供参考。

接受中西医结合治疗的患者，治疗模式分为3种，同时接受中药和HARRT治疗，先中药后HARRT治疗，先HARRT后中药治疗，下面结合这3种治疗模式对影响疗效评价因素进行探讨分析。

1 基线CD4＋计数的选择

服药前CD4＋T淋巴细胞计数作为本底资料，对于客观准确的分析临床研究的疗效有着至关重要的作用。对于同时接受中药和HARRT治疗的患者，服药前基线CD4＋应选择距服药治疗最近时间的检测结果，以最近3～6月内最佳。对于先中药后HARRT治疗或者先HARRT后中药治疗的患者，应选择同时服用中西药前的最近一次CD4＋计数作为基线。先后开始接受中药和HARRT治疗间隔时间在1月以内的视为同时接受治疗；间隔时间超过1月未达2月的也可视为同时接受疗；间隔时间超过2月未达3月而又未在接受新药物治疗前行CD4＋检测的，建议将此病例的基线定为先接受疗法前检测值，以先接受疗法6月时或同时接受中西医结合疗法3月时的CD4＋T淋巴细胞计数作为中西结合治疗后3月疗效，以此类推，依次监测CD4＋计数以分析疗效。

2 治疗的时机

王健等［2］通过随机、双盲、对照，运用中西医结合方法治疗11月，结果中药＋HARRT（治疗组）和HARRT＋安慰剂（对照组）CD4＋T淋巴细胞计数均出现下降，且对照组下降幅度超过治疗组，2组之间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；病毒载量都出现上升，2组差异无统计学意义。此文献讨论中提及，2组患者平均病程在11～12年，病情一般较重，多数患者已经进入AIDS期；患者在研究前服用HARRT相当一段时间，可能有耐药的情况产生，这两个因素是可能影响此次研究结果的主要因素。抗病毒治疗一段时间后，由于多种因素的影响，部分患者难免出现耐药而导致治疗失败，因此，接受中西医结合治疗的患者，其过长的病程、HARRT较长时间后再接受中药治疗等因素可能会影响待研究药物或疗法的准确评价。

3 HARRT后CD4＋T淋巴细胞变化规律

据所查资料，HARRT后CD4＋T淋巴细胞变化规律有以下几点：（1）艾滋病患者经HAART后，其CD4＋T淋巴细胞计数量的重建分2个阶段。第1阶段：快速增长期发生在治疗后最初3个月内，特征是伴随着HIV血浆病毒载量的快速下降，CD4＋T淋巴细胞计数快速增加。第2阶段：为缓慢增长期，紧随第一期后，CD4＋T淋巴细胞计数的缓慢增加为特征［3］。文献［4］报道，接受HARRT治疗后3月CD4＋计数快速增长，3月与6月时CD4无显著差异。（2）文献［4～6］报道，患者在接受抗病毒治疗后的第1年，CD4＋T淋巴细胞计数涨幅在120～130／mm3；（3）文献［5～7］报道，患者在接受抗病毒治疗后的第2年，CD4＋T淋巴细胞计数较第1年增加110～120／mm3；（4）文献［8］报道，患者在接受抗病毒治疗后的第3年，CD4＋T淋巴细胞计数较第2年无明显变化。了解HARRT后CD4＋T淋巴细胞计数变化规律有助于客观、准确的分析中西医结合治疗艾滋病临床研究的疗效。

4 疗效标准的选择

目前对中西医结合艾滋病的疗效评价没有统一规范的标准。以CD4＋T淋巴细胞计数作为疗效指标分析时，可供参考的标准有国家中医药管理局中医药治疗艾滋病试点项目制定的《11省中医药治疗艾滋病项目临床技术方案》中的疗效评价标准（以下简称中药疗效标准）和抗病毒治疗的疗效评价标准。中药疗效标准中CD4＋T淋巴细胞计数指标内容为，有效：CD4＋T淋巴细胞逐渐上升，疗后CD4＋T淋巴细胞升高≥30%或50个／mm3；稳定：CD4＋T淋巴细胞无变化或逐渐上升，疗后CD4＋T淋巴细胞升高或下降＜30%或50个／mm3；无效：CD4＋T淋巴细胞下降≥30%或50个／mm3［9］。抗病毒治疗疗效判定标准为，治疗3个月后CD4＋T淋巴细胞计数与疗前相比增加30%或者治疗1年后CD4＋T淋巴细胞计数增长100个／mm3，提示治疗有效［10］。由于抗病毒治疗经过国外和国内的广泛科研及大规模临床治疗已经证实确切的疗效，因此接受中药和HARRT的治疗研究属于“加载试验”［11］。对于同时接受中药和HARRT的中西医结合治疗研究（患者疗前没有接受过任何治疗，或已经停止服用治疗药物较长时间，有了一个自然洗脱的过程，已恢复为自然病程状态），在假设中药不对HARRT产生拮抗作用的前提下，中西医结合治疗的疗效至少应当不亚于单独使用抗病毒治疗，应采取抗病毒治疗的疗效评价标准进行评价。

对于先中药后HARRT治疗或者先HARRT后中药治疗患者CD4＋T淋巴细胞变化的疗效评价是采用抗病毒疗效标准还是采用中药疗效标准，尚需结合HARRT后CD4＋T淋巴细胞变化规律及大规模的临床治疗研究工作来探寻不同服药模式的免疫重建规律而做出。

4 服药依从性

接受中西医结合治疗的患者，因服药量大，服药次数多以及家庭、社会的歧视等多方面因素，部分患者有漏服或间断服用中药的情况，可能造成中药与西药服药疗程不同步，影响对疗程时间点位进行疗效分析的准确性。提高患者服药依从性、选取依从性较好患者的疗效资料进行分析有助于我们客观、真实的反应中西医结合治疗艾滋病的临床疗效。

综上分析，治疗模式的不同、治疗的时机、基线CD4＋T淋巴细胞计数的选择、HARRT后CD4＋T淋巴细胞计数变化规律、疗效标准的选择、服药依从性等因素都会影响到中西医结合治疗艾滋病的疗效评价。在以CD4＋T淋巴细胞计数作为疗效指标的临床研究中，在病例数足够的情况下，选择单一治疗模式及接受中西医治疗间隔时间相似的患者分组进行疗效分析，可能是更有利于评价中西医结合治疗艾滋病疗效的临床研究方式。

［1］王丹妮.中西医结合治疗艾滋病的反思［J］.中国中西医结合杂志，2012，32（2）：269～271.

［2］王健，刘颖，邹雯，等.艾宁颗粒联合HAART治疗100例HIV／AIDS病人的临床观察［J］.中国艾滋病性病，2008，14（2）：101～107.

［3］陈亮，吴南屏 .艾滋病病毒耐药性研究的概况及进展［J］.国外医学流行病学传染病学分册，2005，32（3）：159～161.

［4］许奕华，廖巧红，王重建，等.181例艾滋病患者高效抗逆转录病毒治疗效果评价［J］.中华流行病学杂志，2007，28（7）：704～707.

［5］李群辉，高艳青，孙欣，等.HIV／AIDS病人高效抗逆转录病毒治疗效果的临床评价［J］.中国艾滋病性病，2008，14（4）：354～356.

［6］张勇，刘存旭，何晗，等.300例艾滋病患者高效抗逆转录病毒治疗后免疫重建规律探讨［J］.临床内科杂志，2009，26（5）：305～307.

［7］王曙照，刘安，李在村，等.212例HIV／AIDS病人抗病毒治疗效果分析［J］.中国艾滋病性病，2012，8（1）：52～53.

［8］郑锦雷，杨介者，徐云 .高效抗逆转录病毒治疗艾滋病方案的效果评价［J］.浙江预防医学，2010，22（1）：5～7.

［9］国家中医药管理局中医药防治艾滋病工作组织协调小组办公室.11省中医药治疗艾滋病项目临床技术培训资料.2005：1～12.

［10］中华医学会感染病学分会艾滋病学组 .艾滋病诊疗指南［J］.中华传染病杂志，2006，24（2）：133～144.

［11］中华人民共和国卫生部 .中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：12.