蒋学禄治疗子宫内膜异位症经验撮要

周 正 浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053

蒋学禄 浙江省中医院妇科

蒋学禄治疗子宫内膜异位症经验撮要

周 正 浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053

蒋学禄 浙江省中医院妇科

子宫内膜异位症 中医治疗 蒋学禄

子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）简称内异症，是指具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜以外的部位出现、生长、浸润、反复出血，可形成结节及包块。主要临床表现为持续加重的盆腔粘连、疼痛、不孕等[1]。中医无子宫内膜异位症病名，多散见于“痛经”、“月经过多”、“癥瘕”、“不孕”等病症中。蒋学禄主任医师从事妇产科临床、教学、科研工作20余年，应用中医药治疗子宫内膜异位症积累了丰富的临床经验，疗效显著。笔者随师临证，受益匪浅，兹就其经验介绍如下。

1 病因病机

内异症病因复杂，呈多源性，目前主要有子宫内膜种植学说、体腔上皮化生学说、淋巴及静脉播散学说、诱导学说等[2]。蒋老师根据临床表现辨证认为，该病属血瘀证，以瘀血阻滞冲任、胞宫为基本病机。其病因或为寒凝，或为气滞，或为热灼，或为气虚，或为肾虚，导致血不循经，逸出脉外，阻于冲任、胞宫，形成瘀血而发病。《妇科玉尺》有云：“要之妇人积聚之病，虽属多端，而究其实，皆血之所为。”大部分内异症患者均有不同程度的瘀血存在。瘀血内阻，经行不畅，不通则痛，则发为痛经；瘀阻胞脉，新血不得归经，或瘀伤脉络，络伤血溢，则月经过多、经期延长；瘀阻胞脉，冲任不能相资，两精不能相搏，则致不孕。而临床体检可触及卵巢肿物，或盆腔包块及触痛结节，均为有物可征。故蒋老师认为该病病在血分，总属血瘀，血瘀是该病的病理实质。

2 治疗以活血化瘀为大法

蒋老师指出，多种原因可导致血瘀，如寒凝、气滞、热结、气虚、肾虚等。正如《景岳全书·妇人规·血癥》所云：“瘀血留滞作癥，唯妇人有之。其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或郁怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未尽，而一有所逆，则留滞日积而以成癥矣。”但无论何种原因所致血瘀，其基本病机均为瘀血阻滞冲任、胞宫，故均应以活血化瘀为治疗大法。在抓住这一本质的基础上，分清寒热虚实，辨证论治，或兼以祛寒，或兼以行气，或兼以清热，或兼以补肾，使瘀滞得去，虚者得补，胞脉得畅，则诸症自除。

3 辨证论治

3.1 气滞血瘀型 患者素性抑郁，或郁怒伤肝，致气机不畅，血行迟滞，瘀血内阻冲任、胞宫而致病。证见经前、经期下腹胀痛拒按并逐年加重，经行不畅，经血色暗有块，块下痛减，可伴见胞中积块固定不移、乳房或胸胁胀痛等，舌暗有瘀点、瘀斑，脉沉涩。治宜行气活血、祛瘀止痛。代表方膈下逐瘀汤，药用桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、三棱、莪术、柴胡、香附等。方中三棱、莪术破血行气；桃仁、红花活血化瘀；当归、川芎理气活血；柴胡、香附疏肝理气，兼以调经。全方共奏行气活血，祛瘀止痛之功。

3.2 寒凝血瘀型 患者因经期、产后摄生不慎，或感受寒邪，或久居阴冷之地，或为生冷所伤，致寒凝血脉，瘀阻胞脉、胞宫，或胞中结块而致病。证见经前或经期下腹冷痛，得热痛减，月经或推后，色暗有块，或伴形寒肢冷，面色苍白，舌暗滞，苔白，脉弦紧。治宜温经化瘀止痛。代表方少腹逐瘀汤，药用小茴香、玄胡、川芎、当归、高良姜、肉桂、赤芍、蒲黄、五灵脂、桃仁、红花、香附等。方中肉桂、小茴香、高良姜温经散寒除湿；当归、川芎、赤芍养血活血行瘀；玄胡、五灵脂、蒲黄化瘀止痛；桃仁、红花、香附行气活血。全方共奏温经散寒，活血化瘀之效。

3.3 热灼血瘀型 患者素体阳盛，或肝郁化热，或湿蕴化热，致热灼胞脉，血溢脉外，血热搏结成瘀，瘀阻冲任、胞宫而发病。证见经期或经前后发热，腹痛拒按，痛连腰骶，伴口苦咽干，烦躁不宁，大便干结，舌红，苔薄黄，脉弦数。治宜清热活血祛瘀。代表方大黄牡丹皮汤，药用大黄、丹皮、桃仁、芒硝、柴胡、半夏、党参、黄芩等。方中大黄、芒硝泻热导滞，软坚散结；桃仁、丹皮活血破瘀，散瘀消癥；黄芩、半夏散结消瘀清热；并佐以柴胡、党参疏肝理气、益气健脾以驱邪。全方清热活血，消瘀散结。

3.4 气虚血瘀型 患者先天禀赋不足，或后天失养，耗伤气血，气虚运血无力，血行迟滞致瘀，阻于冲任、胞宫而发病。证见经期或经后腹痛，喜温喜按，经血色淡质稀，面色少华，倦怠乏力，或伴见肛门坠胀，大便不实，舌淡胖，边有齿痕，脉细弦或涩。治宜益气行瘀。代表方桃红四物汤合四君子汤，药用桃仁、红花、熟地、当归、川芎、赤芍、党参、白术、黄芪等。方中熟地、当归滋阴养血调经；川芎、赤芍活血行气散瘀；桃仁、红花活血化瘀；合党参、白术、黄芪补中益气，气旺则瘀血自去，诸症自平。

3.5 肾虚血瘀型 患者禀赋不足，或房劳多产，致肾气亏损，阳气不足，失于温煦，血脉凝滞，瘀阻冲任、胞宫而发病。证见经期或经后小腹坠痛，腰脊酸楚，头晕目眩，月经先后无定期，量或多或少，不孕或屡孕屡堕，舌暗滞，脉沉细而涩。治宜益肾活血化瘀。代表方右归丸合桃红四物汤，药用熟地、山药、制附子（先煎）、肉桂、山茱萸、菟丝子、枸杞子、鹿角片（先煎）、当归、川芎、桃仁、红花、牛膝等。方中附子、肉桂、鹿角片培补肾阳；熟地、山茱萸、枸杞子、山药滋阴益肾，养肝健脾；菟丝子、杜仲补益肝肾，合当归、川芎养血和血行气；桃仁、红花活血化瘀，牛膝活血通经并引药下行。全方益肾活血，行气化瘀。

4 典型病例

患者，女，28岁，2012年1月25日初诊。患者以往无痛经史，自2010年婚后不久呈渐进性痛经，以经前至经行中期为甚，痛连腰骶。月经周期基本正常。末次月经日期：1月10日，经量多，质稠，色深红，夹有血块。婚后2年余未避孕未孕。舌红，苔黄腻，脉弦数。妇科检查：子宫后位，正常大小，活动受限，右侧附件可触及囊性包块，直径约3cm，有压痛。卵巢癌抗原45.67U/mL。盆腔B超示：右侧附件区见一大小3.0cm×3.2cm囊性肿块，左侧未见明显异常。诊断：子宫内膜异位症。中医辨证属热灼血瘀，药用大黄15g，丹皮10g，桃仁12g，芒硝6g，柴胡12g，半夏6g，黄芩10g，红藤、败酱草各20g，忍冬藤、当归各12g，川芎10g，生地12g，山茱萸10g。1天1剂，水煎早晚分服，每次200mL。并佐以本院院内制剂复方忍冬藤口服液。2月10日二诊：末次月经：2月8日，经量稍多，质中，色鲜红，经行腹痛较前好转，舌红，苔薄黄，脉弦涩，上方改红藤、败酱草各10g，去生地、山茱萸，加用赤芍10g。3月12日三诊：末次月经：3月9日，经量中，经行腹痛不明显，舌红，苔薄微黄，脉弦细，上方改大黄、红藤、败酱草各10g，加用熟地、益母草、菟丝子各15g，茯苓、白术各10g，配合中药保留灌肠。随症又加减治疗2个月经周期，诸症消失。2012年6月25日，月经过期13日未行，查尿HCG阳性。孕后一般情况可，未诉特殊不适。

［1］丰有吉.妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：357-361.

［2］乐杰.妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：326.

2013-04-20

蒋学禄，Tel：13758212668；E-mail：jxl1208@163.com