改良B-Lynch缝合术治疗剖宫产术中产后出血临床观察

沈 岚 蒋希菁 王丽惠 浙江省中西医结合医院 杭州 310003

改良B-Lynch缝合术治疗剖宫产术中产后出血临床观察

沈 岚 蒋希菁 王丽惠 浙江省中西医结合医院 杭州 310003

剖宫产术 产后出血 改良B-Lynch缝合术

剖宫产术中大出血是产时严重且常见的并发症，如何有效控制产后出血、减少子宫切除、避免孕产妇死亡是目前研究的热点。1997年英国Milton Keynes医院的B-Lynch医生，首次报道了以自己名字命名的子宫加压缝合技术。后期又出现了由此技术改良的缝合如Haymen’s改良B-Lynch缝合[1]。我院采用改良B-Lynch缝合术应用于剖宫产术中产后出血以保留子宫，效果良好，现报道如下。

1 临床资料

选取我院2007年1月—2012年12月剖宫产术中发生产后出血（达到800mL）患者102例，以采用改良B-Lynch缝合术52例为观察组，同期未采用B-Lynch缝合术50例为对照组。两组均采用硬膜外麻醉和子宫下段横切口剖宫产术。均表现为术中胎儿胎盘娩出后即发生产后出血，子宫软如布袋状。观察组平均年龄（29.1±5.2）岁，平均孕周（36.5±3.9）周；顽固性宫缩乏力（即术时子宫不收缩，经按摩或热敷子宫、宫体注射宫缩剂、含服米索等处理仍无效或宫缩好转后又出现子宫疲软、反复出血，且患者伴随休克征象）37例，胎盘异常（前置胎盘、胎盘植入和胎盘早剥等）15例。对照组平均年龄（27.6±6.1）岁，平均孕周（37.4±3.2）周；顽固性宫缩乏力36例，胎盘异常14例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 治疗方法

剖宫产术中发生产后出血经按摩子宫、使用宫缩剂等处理后仍无效，观察组立即采用改良BLynch缝合术[1]。操作步骤：将子宫自腹壁切口托出，先试用两手加压子宫前后壁（即一手位于子宫后壁，手指末梢达宫颈水平，另一手放在子宫前壁，手指末梢至膀胱腹膜反折处）。如出血可控制，提示预试验阳性。术者再用70mm圆针1-0可吸收线自子宫下段横切口距右侧边缘3cm切口下缘下方2～3cm处进针，入宫腔至切口上缘3cm距侧方4cm处出针，自此向宫底方向垂直褥式缝合子宫浆肌层3～4针（针距1cm，间距3～4cm，达浅肌层），至宫底距宫角3cm处再由宫底至后壁向宫颈方向褥式缝合子宫浆肌层3～4针，于子宫切口水平宫骶韧带起始处由后壁进针入宫腔，水平出针至左侧后壁对称点。同法褥式缝合左后壁子宫浆肌层经宫底至前壁，在切口下缘左侧出针，助手双手加压子宫体，并配合渐拉紧该缝线。术者将缝线首尾两端抽紧打结达到加压止血的目的。检查子宫出血显著减少，常规缝合子宫切口。对照组擦拭宫腔后，配合使用热盐水纱布按摩子宫加用米索口服或塞肛、欣母沛宫体注射、子宫动脉上行支结扎等措施，并迅速缝合子宫切口，出血基本停止后关腹。

统计学方法：应用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以（±s） 表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 两组临床疗效比较 观察组51例B-Lynch缝合术治疗有效，缝合时间3～5min，缝合后止血迅速，仅1例因胎盘植入出血难止而行子宫切除术。对照组44例经一般处理及子宫动脉上行支结扎术治疗有效，6例因术中、术后顽固性宫缩乏力或胎盘植入大出血而行子宫切除术。观察组术中产后出血（＞1 000mL）及子宫切除发生率较对照组明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3.2 两组术后产褥病率比较 两组术后均无并发症发生，切口均甲级愈合，观察组术后产褥病率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

4 讨论

随着麻醉及手术技巧的显著提高，剖宫产术已经成为目前产科临床解决难产、妊娠合并症、妊娠并发症以及产妇自愿选择的重要分娩方式。但剖宫产毕竟是难产手术，其产后出血的发生率比阴道分娩明显增高。而产后出血又是导致孕产妇死亡的主要原因之一[2]。目前临床常用的处理剖宫产术中产后出血的一般方式有：首先按摩子宫，同时使用宫缩剂，如缩宫素宫壁注射或者静脉滴注、前列腺素类药物如米素前列醇口服或者塞肛、卡前列素氨丁三醇宫体肌注，湿热盐水纱布热敷子宫，缝合宫腔内局部出血灶等。若仍不能控制出血，则可选择手术治疗（包括保守性手术和子宫切除术）。保守性手术的方法有数种，但各有利弊。宫腔填塞法是一种古老的方法，简单安全，但有继发感染、隐匿性出血和迟发性出血的可能，目前已较少使用。子宫动脉上行支结扎术，需要术者熟悉解剖，注意避开输尿管，并熟练掌握结扎的部位、深度、宽度等。但因子宫的血供丰富，交通支纵横交错，故该法止血效果欠佳，有效率仅为42%[3]。子宫动脉栓塞术近年来开始应用于难治性产后出血，但要求具备一定的设备和技术条件，费用较高，耗时较长，难以在基层医院推广。子宫切除术作为挽救产后出血产妇的最终措施，却是以器官丧失为代价，并由此导致妇女一系列生理、心理改变[4]，因此设法保留子宫对育龄妇女显得尤为重要。

改良B-Lynch缝合术是一种新的控制产后出血的缝线办法。其原理[5]为利用缝线机械性纵向挤压子宫平滑肌，使交织于肌纤维中的弓状血管有效地被挤压，血流明显减少，局部加压后又使血流凝成血栓而止血。同时子宫肌层缺血还反过来刺激子宫收缩，进一步压迫血窦，使血窦关闭而持续止血。该手术安全简单易掌握，无需特殊器械和手术技巧，短时间内阻断了产后出血的发生和发展，适用于剖宫产术中经一般处理无效的产后出血。

笔者体会：①术中产后出血估计达到800mL，经上述按摩子宫，使用宫缩剂等一般处理不成功,应当机立断施行改良B-Lynch缝合术，可有效减少失血，避免子宫切除。本文资料中,观察组的术中产后大出血及子宫切除发生率明显低于对照组。②遇严重的前置胎盘或者胎盘植入，可先在子宫前后壁胎盘剥离面做“8”字缝合止血。在上述一般处理无效时，为避免状况失去控制，更应尽早尽快实施该术。若一次B-Lynch缝合子宫仍出血，可增加一次B-Lynch缝合以提高止血效果。③缝合完毕后必须观察至少10～15min，察看子宫颜色、切口渗血、阴道出血量、尿量及生命体征变化，同时积极抗休克、输血、补充凝血因子等处理。如术中出血过多（≥2 000mL），凝血功能异常时留置腹腔引流管。

综上所述，改良B-Lynch缝合术可以有效运用于剖宫产术中产后出血的救治。其操作简便安全，迅速止血，挽救生命，保留子宫及今后的生育能力，值得临床推广。

［1］Hayman RG，Arulkumaran S，Steer PJ.Uterine compression sutures:surgical management of postpartum hemorrhage［J］. Obstet Gynecol，2002，99（3）：502-506.

［2］Dildy GA.Postpartum hemorrhage:new management options［J］.Clin Obstet Gynecol，2002，45（2）：330-344.

［3］Haneche E，Chitkara U，Mcalpine J，et al.Pelvic arterial embolization for control of obstetric hemorrhage：a five year experience［J］.Am J Obstet Gynecol，2006，18（6）：1456-1460.

［4］邓成艳，汤德民，郁琦，等.子宫切除术与卵巢功能［J］.中国医学科学院院报，2002，24（6）：639-640.

［5］Api M，Api O，Yayla M.Fertility after B-Lynch suture and hypogastricartery ligation［J］.Fertil Steri，2005，84（2）：509.

修回日期：2013-05-22

2013-03-12