急性肠系膜静脉血栓形成临床分析

程 瑾 叶泉忠 陆 炜

浙江省衢州市人民医院 衢州 324000

急性肠系膜静脉血栓形成临床分析

程 瑾 叶泉忠 陆 炜

浙江省衢州市人民医院 衢州 324000

静脉血栓形成 肠系膜静脉 D-二聚体

急性肠系膜静脉血栓形成是临床上的一种少见的肠系膜血管性疾病，由于起病隐匿,且缺乏特异的临床症状体征,早期诊断较困难,往往发展至出现弥漫性腹膜炎并剖腹探查时才确诊，误诊率和病死率较高,预后较差。我院2006年1月—2012年6月共收治此类患者18例，现报道如下。

1 临床资料

18例中男性11例，女性7例；年龄38～72岁，平均54.5岁。发病到确诊1～10天。16例均有不同程度的腹痛表现，腹胀15例，恶心、呕吐10例，肛门停止排气排便9例，血便2例；12例出现腹膜刺激征。辅助检查及诊断：行D-二聚体检查（ELISA法）15例，早期即有不同程度升高13例，24、36h后D-二聚体明显升高2例；行腹部增强CT检查15例，提示有肠系膜静脉血栓形成9例；9例行血管彩超检查，提示肠系膜静脉血栓形成1例；8例术前诊断肠梗阻或误诊阑尾炎等行手术治疗，术中确诊肠系膜静脉血栓形成。诊断标准参照文献[1]。

2 治疗与结果

18例患者入院后予禁食、胃肠减压、抗炎、解痉、改善循环、扩血管补液等对症处理，明确诊断后无明显腹膜炎体征时，外周静脉给予抗凝、溶栓治疗。抗凝、溶栓治疗采用尿激酶50～100万U/d，低分子肝素钙5 000U，1天2次，皮下注射（根据体质量及国际标准化比值（INR）调节剂量），疗程3～7天左右，病情改善后改用华法林抗凝，常规抗凝3～6个月。11例行手术治疗，术中发现肠管部分坏死，予手术切除坏死肠段，行肠吻合术，部分病例行肠系膜上静脉切开取栓术，术后继续给予抗凝、溶栓、改善循环等治疗。18例患者中，13例恢复良好，治疗过程中并发多器官功能衰竭5例，放弃治疗。

3 讨 论

急性肠系膜静脉血栓形成临床少见，症状和体征无特异性，主要表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐等消化道症状，早期诊断困难，国内报道在肠坏死前诊断仅19.7%，误诊率高[2]，往往出现肠坏死或腹膜炎征象行剖腹探查时才明确诊断，错过诊治的最佳时期，病死率高。导致急性肠系膜静脉血栓形成的病因尚不明确，多认为与血液高凝状态有关，另外，肝硬化门脉高压、腹腔感染、外伤手术、肿瘤、口服避孕药、血栓性静脉炎亦是重要原因[3]。约25%患者无明显诱因。90%的患者累及肠系膜上静脉，很少累及肠系膜下静脉。梗死部位位于肠系膜上静脉干处可导致整个小肠和部分右侧结肠和其肠系膜水肿、出血、坏死，故临床表现亦有差异。急性肠系膜静脉血栓形成在梗死早期腹痛多为间歇性，尚能忍受，以后逐渐加重，患者进食或活动往往加重腹痛症状。出现肠坏死时，患者腹痛可有缓解，继之出现腹膜炎体征。早期腹部立卧位平片，可见小肠不同程度扩张，出现肠淤胀的症状及体征，肠壁肿胀，肠鸣音减弱，诊断时需充分考虑这一特性。

D-二聚体是一个特异性的纤溶过程标记物，增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态，溶栓治疗等，只要机体内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，就会升高，如静脉血栓形成。多数资料认为血D-二聚体值在诊断深静脉血栓的阴性判断上与静脉造影相比，结果一致性与灵敏度非常接近。阴性结果基本可排除深静脉血栓形成可能。另外有资料表明肠系膜上静脉的多普勒超声或腹部增强CT诊断准确率分别为51.7%和81.6%[2]，但超声检查受到患者肠道气体的干扰和检查者技术水平的影响，不能达到满意的效果。本组18例行超声检查9例，仅1例明确诊断，与资料不符。而增强CT检查能清楚显示肠系膜静脉的充盈缺损及造影剂增强环等肠系膜血管栓塞的特征性表现[4]，是临床诊断肠系膜血管栓塞的重要影像学检查手段，可将其作为首选。研究[5-6]亦表明增强CT是最有效的确诊肠系膜血管栓塞的影像学检查，准确率可达90%以上。本组病例CT检查阳性率达60%，与资料略有差异。

目前认为，不是所有的肠系膜血管栓塞患者均需手术治疗，根据Laurent Brunaud教授在急性肠系膜静脉血栓的非手术治疗方面报道，其手术和非手术治疗的死亡率、生存率近似。单纯抗凝治疗非透壁性肠梗塞病情可逆[7]，故尽早溶栓抗凝治疗才是根本。本组18例患者手术治疗11例，保守治疗7例，与资料相符[8]。而且早期抗凝溶栓治疗，可使血栓再发率从26%降至14%，病死率从59%降至22%[9]，有助改善预后。另外，本组1例病例系风湿性心脏病心瓣膜置换术后长期服用华法林及拜阿司匹林患者，亦出现肠系膜血栓形成伴肠坏死，故高凝状态不是肠系膜血栓形成的唯一原因，抗凝及溶栓治疗也不是治疗的全部，应强调综合治疗，包括祛除病因，积极治疗原发病及改善微循环治疗等。另外，对肠系膜静脉血管栓塞患者，好转出院后仍有再发可能。本组1例，临床症状体征消失，彩超检查提示血管再通，出院1月余后再次出现肠系膜静脉血栓，并出现肠坏死，予再次手术后，治愈出院。

综上所述，对不明原因腹痛，如果存在前述危险因子及临床特点，且用一般的解痉止痛方法不能缓解，应考虑急性肠系膜静脉血栓形成可能。尽早行D-二聚体检查，阴性结果可排除诊断，如高度怀疑肠系膜静脉血栓形成，必要时24h内复查D-二聚体，联合腹部增强CT检查，常能明确诊断，一旦明确诊断，立即予抗凝及溶栓治疗。如出现腹膜炎体征及肠坏死征象，腹腔穿刺抽出血性液体，则需立即手术，切除坏死肠管，并且切除血栓系膜以防血栓扩散，术后亦常规抗凝及溶栓治疗，常能改善预后，降低死亡率。

［1］沈志祥.消化系统疾病诊断与治疗学［M］.北京：科学技术文献出版社，2004：682-683.

［2］庄智伟，徐昌盛，朱焕兴.肠系膜静脉血栓形成的危险因素和诊治现状分析［J］.苏州大学学报（医学版），2010，30（5）：1009-1009.

［3］王荫槐，何三光，段志泉.现代肠系膜静脉血栓形成的诊治［J］.中国医科大学学报，2002，31（4）：314-315.

［4］郑祥韬，吴子衡，黄景勇，等.肠系膜静脉血栓形成33例临床分析［J］.浙江医学，2008，30（11）：1230-1231.

［5］黄武，胡全，杨书琴，等.急性肠系膜静脉血栓的诊断和治疗［J］.中国现代医生，2008，46（7）：41-42.

［6］陈建立，张国志，常艳，等.肠系膜静脉血栓31例［J］.世界华人消化杂志，2012，20（2）：167-170.

［7］吴杰，王中林.急性肠系膜静脉血栓的诊断与治疗［J］.中国社区医师，2007，9（169）：52.

［8］牛应林，张澍田，于中麟.肠系膜静脉血栓形成的临床特点分析［J］.中国实用内科杂志，2007，27（8）：603-605.

［9］孙云川，李增智，徐福芹，等.急性肠系膜静脉血栓形成的治疗［J］.中国医药，2006，1（11）：668-669.

2013-04-25