原发性干燥综合征合并原发性胆汁性肝硬化12例临床分析

李正富 李永伟 王新昌浙江中医药大学附属第二医院 杭州310005

原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）是一种病因未明的慢性进行性胆汁淤积性肝脏疾病。其病理改变主要以肝内细小胆管的慢性非化脓性破坏、汇管区炎症、慢性胆汁淤积、肝纤维化为特征，最终发展为肝硬化和肝衰竭[1]。研究发现，PBC与干燥综合征（Sjögren's Syndrome，SS）具有较为密切的相关性，国内外已有多家报道，而原发性干燥综合征（pSS）合并PBC的病例报道较少。为此，笔者总结2005年8月—2012年12月我院诊断为pSS 合并PBC 12例资料较为完整的病例，并对其临床表现和实验室检查进行分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 pSS 合并PBC 12例，男2例，女10例，年龄45～75岁，平均57.9岁；发病至确诊时间3个月～7年，平均38.3个月。

1.2 诊断标准 pSS 诊断参照2002年修订的SS 分类（诊断）标准[2]。PBC 诊断标准[3-4]：凡病程≥6个月，表现为胆汁淤积性肝病，血清碱性磷酸酶（alkaline phos-phatase，ALP）水平在正常上限1.5 倍以上，且血清AMA 及M2 阳性，并通过腹部B 超或CT 或逆行胰胆管造影排除其他胆道梗阻因素，即临床诊断PBC。排除颈头面部放疗史、丙型肝炎病毒感染、艾滋病（AIDS）、淋巴瘤、结节病、移植物抗宿主病（GVH）、抗乙酰胆碱药的应用等。

2 方 法

所有病例进行下列有关项目分析：①临床表现，包括黄疸、瘙痒、口眼干燥症、发热、猖獗性龋齿、关节肿痛、肝脾大、皮疹、雷诺现象等。②实验室检查，包括线粒体抗体-M2（AMA-M2）、抗核抗体（ANA）、抗SSA 抗体、抗SSB 抗体、抗着丝点抗体（ACA）、抗心磷脂抗体（ACL）、类风湿因子（RF）、肝功能、免疫球蛋白、补体、血常规、血沉（ESR）等。③干眼症眼科检查和唾液腺ECT 检查。④药物治疗反应。

3 结果

3.1 临床表现 常见症状主要有口干燥症，占58.3%（7/12）；眼干燥症，占50%（6/12）；皮肤瘙痒，占41.7%（5/12）；黄疸，占33.3%（4/12）。其次为猖獗性龋齿和皮疹，各占25.0%（3/12）。再次为发热和关节肿痛，各占16.7%（2/12）；雷诺现象约占8.3%（1/12）。最常见的阳性体征为干眼征（指Schirmer′s 试验、泪膜破裂时间或角膜荧光染色三项检查中两项阳性），阳性率高达91.7%（11/12）；脾肿大，占25.0%（3/12）；唾液腺ECT 检查阳性率较高，达66.7%（8/12）；肺间质改变，占25.0%（3/12）；甲状腺功能异常和溃疡性结肠炎各占8.3%（1/12）。

3.2 血清学检查 碱性磷酸酶（ALP）阳性率最高，占100%（12/12），均值（239.4±243.1）U/L；其次为丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）和球蛋白（GLO），均占66.7%（8/12），均值分别为（90.8±70.9）U/L、（88.6±52.3）U/L、（42.2±11.6）g/L；再次为谷氨酰转肽酶（GGT），占58.3%（7/12），RF阳性占41.7%（5/12）；免疫球蛋白增高主要是IgG 和IgM，分别占58.3%（7/12）和41.7%（5/12）。

3.3 免疫学检查 AMA-M2、ANA 和抗SSA 抗体阳性率均为100%（12/12）；抗SSB 抗体、ACL 和ACA阳性率分别为41.7%（5/12）、16.7%（1/12）和8.3%（2/12）。

3.4 治疗反应 12例患者均应用强的松0.5～1g/（kg·d）和熊去氧胆酸13～15mg/（kg·d）治疗后，临床症状、体征和实验室检查一定程度改善。

4 讨论

pSS 是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体，具有高度淋巴细胞浸润为特征的弥漫性结缔组织病[5]，而PBC 是一种慢性进行性胆汁淤积性肝脏疾病。两者在临床并不少见，且都多见于中年女性。但是pSS合并PBC 在临床上并不多见。本组pSS 合并PBC 病例的常见临床症状有口、眼干燥症、皮肤瘙痒和黄疸，其次为猖獗龋齿和皮疹，再次为发热和关节肿痛，雷诺现象亦可出现；最常见的阳性体征为干眼症和脾肿大；同时可有肺间质改变、甲状腺功能异常和溃疡性结肠炎等。血清学特点是以高免疫球蛋白血症和多种自身抗体阳性为主。免疫球蛋白以IgG 和IgM 升高显著，RF 亦可升高。肝脏酶学改变以反映胆汁淤积的ALP 和GGT 升高为主，也可出现ALT 及AST 等异常。血清中可存在ANA、抗SSA 抗体、抗SSB 抗体、ACA、ACL 等多种自身抗体及与PBC 相关的最具特异性的抗体AMA-M2。Vande Water 等[6]报道应用ELISA 方法检测AMA-M2 诊断PBC的敏感性可达98%，特异性达97%。Neuberger 等[3-4]认为肝组织活检对诊断PBC 或判断其预后并非必要，如血清AMA-M2 阳性并伴PBC 相应临床表现往往具有PBC 典型组织病理特点，因此临床就可以诊断PBC，而不需要依靠病理进一步确诊，除非其临床及血清学表现不典型。本组12例AMA-M2 阳性率100%，且具有PBC 相应临床表现，故未进一步行肝脏病理检查。

SS 除易累及唾液腺、泪腺等外分泌腺上皮外，还可以累及肾小管、细支气管以及肝胆胰管上皮，从而出现相应临床表现。文献[3]报道，PBC 合并SS的几率高达80%。临床上PBC 与SS 伴发，是两种疾病的重叠，还是一种疾病的不同临床表现？有研究表明，尽管PBC 合并SS 患者血清亦可出现抗SSA 抗体，但其针对抗原表位位于AA228～245，而单纯SS 患者其针对抗原表位位于AA153～245，两者明显不同[7]。故PBC 合并SS 与pSS 不尽相同。

熊去氧胆酸目前为止被认为是治疗PBC 惟一可以减轻黄疸、改善肝功能和延缓病程的有效药物，本组病例应用糖皮质激素和熊去氧胆酸治疗均获得一定的疗效，但是仍需要有前瞻性对照研究进一步证实。

［1］田德安.原发性胆汁性肝硬化//陆再英，钟南山.内科学［M］.第7 版.北京：人民卫生出版社，2007：443.

［2］Vitali C，Bombardieri S，Jonsson R，et al.Classification criteria for Sjögren's syndrome:a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group［J］.Ann RheumDis，2002，61：554-558.

［3］Neuberger J.Primary biliary cirrhosis［J］.Lancet，1997，350：875-879.

［4］O′Donohue J，Williams R.Primary biliary cirrhosis［J］.Q J Med，1996，89：5-13.

［5］张奉春.干燥综合征//陆再英，钟南山.内科学［M］.第7 版.北京：人民卫生出版社，2007：872.

［6］Vande Water J，Cooper A，Surch CD，et al.Detection of autoantibodies to recombinant mitochondrial proteins in pa tients with primary biliary cirrhosis［J］.N Engl J Med，1989，320：1377-1380.

［7］Dorner T，Feist E，Held C,et al.Differential recognition of the 52KD Ro（SSA）antigen by sera from patients with primary biliarycirrhosis and primary Sjögren's syndrome［J］.Hepatology，1996，24：1404-1408.