食管癌术后功能性胃排空障碍临床分析

方瑶纯 洪瑞 许泽贤

食管癌术后功能性胃排空障碍是食管癌术后较少见的早期并发症，无明显的器质性病变基础，临床主要表现是非机械性梗阻性胃潴留，包括恶心、呕吐、腹胀等症状。文献报道发生率为0.8% ～3.9%［1］。2007年1月-2011年1月间，广东省潮州市中心医院收治854例食管癌患者行手术切除后，发生功能性胃排空障碍14例(占1.64%)，全部采取综合保守治疗，效果满意，现将资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析14例食管癌术后并发功能性胃排空障碍的病例。其中，男9例，女5例，年龄44～79岁，平均53岁。胸上段食管癌8例，胸中下段食管癌6例，胸上段食管癌行右胸、颈、腹三切口根治，中下段食管癌行剖左胸主动脉弓上或弓下吻合器吻合术。本组患者均在术后6～7 d肛门排气或排便，进而拔除胃管，拔除胃管后患者出现胸闷、恶心、呕吐等症状，大量胃内容物或胆汁被呕出，行胃肠减压后症状可缓解，停胃肠减压后症状再次出现，查体未见明显腹部异常体征。经上消化道泛影葡胺造影检查发现胃明显扩张，胃蠕动减弱或消失，造影剂排空延缓或者基本不排空，提示胃排空障碍。

2.2 治疗方法 本组14例患者均采用综合保守治疗，向患者耐心解释疾病发生的原因，稳定患者的情绪变化，取得患者的大力配合。确诊后，立即禁食，并持续行胃肠减压。温生理盐水洗胃，3次/d，以减轻胃黏膜和吻合口水肿。放置十二指肠营养管进行肠内营养，肌内注射胃复安或胃管注入西沙必利等胃动力药，并胃管注入红霉素，并辅以肠外营养支持，静脉补液，维持水电解质酸碱平衡。

2 结果

14例患者经综合保守治疗全部治愈，均于术后11～26 d恢复胃动力，无一例再手术病例。

3 讨论

3.1 发病原因及机制 食管癌术后发生功能性胃排空障碍的原因很多，目前认为，食管癌手术本身激活了交感神经系统，抑制了胃肠神经丛的兴奋神经元，从而抑制了胃动力，是功能性胃排空障碍发生的主要原因［2］。其次，食管癌切除术后胃的解剖位置改变，胃内压降低，胃十二肠压力梯度差减小，从而导致胃排空减慢。食管癌切除胃代食管消化道重建术，手术波及范围广、时间长、创伤大，术中需要切断迷走神经、清扫区域淋巴结、残胃塑形等操作。术后残胃形态和位置的改变以及术后较长时间的禁食引起的胃肠道微生态改变均会影响术后胃的排空。最后，手术造成的腹腔内感染，患者的全身营养状况及精神因素、药物因素等，也是导致胃排空障碍发生的重要因素。

3.2 诊断 术后出现以下情况应考虑胃排空障碍：①拔除胃管后出现恶心呕吐等症状，并排除胃流出道机械性梗阻。②再次行胃肠减压后，每日引流量超过800 ml，持续l周以上。③胃肠蠕动消失。④无明显水、电解质紊乱及酸碱失衡。⑤无引起胃瘫的基础性疾病，如糖尿病、甲低等。⑥未使用影响胃肠平滑肌收缩的药物。诊断为排空障碍时应重点鉴别是机械性还是功能性，因为不同的病因所采用的治疗方案完全不同。

3.3. 预防 由于食管癌术后发生的功能性胃排空障碍是原发性胃动力不足和幽门部梗阻相互作用的结果。为了最大程度预防该疾病的发生，目前，国内外学者对食管癌手术进行了多项的改良，如保留迷走神经的食管切除术，管形胃代食管术等［3］。并在术后早期使用胃动力药及进行充分的胃肠减压，尽量避免使用抑制胃肠功能恢复的药物，尽可能地预防胃排空障碍，促进胃排空的效果。但是，对于术中是否对幽门进行干预尚存在很大的争议。虽然有人认为在术中幽门处肌内注射卡尼汀、并实施幽门扩张、幽门肌切断等手术对于减少幽门梗阻取得了一定效果［4］，但该项研究报告尚不成熟，需要进一步研究探索。但是，值得肯定的是，在术后预防性使用促进胃排空的药物，或采取物理刺激(包括针灸、胃内电刺激等)，对于食管癌术后的胃功能具有一定的促进胃动力恢复的治疗作用。

3.4 治疗 功能性胃排空障碍为功能性病变而非机械性梗阻，经非手术治疗可治愈。术后确诊后，可采取如下保守治疗方法：积极与患者沟通，耐心向患者解释，消除其紧张情绪。确诊后注意预防患者的呕吐物的误吸，在夜间熟睡时可采用头高半卧位，以确保患者的安全。立即禁食，持续胃肠减压，减轻胃扩张，同时用温盐水洗胃减轻胃壁水肿。营养支持，长期禁食和胃肠减压会导致机体出入不平衡，从而出现水电解质紊乱及重要脏器的功能障碍。其中包括肠内营养和肠外营养，肠内营养能够直接刺激胃肠道的激素分泌，促进胃肠蠕动，更符合生理需要。本组14例患者均采用经十二指肠营养管进行肠内营养，效果肯定。胃肠动力药物的应用。如：多巴胺受体拮抗剂(胃复安、吗丁啉)、呱啶苯酰胺衍生物(西沙必利)、大环内脂类抗生素(红霉素)，其中红霉素具有胃动素受体激动剂的作用，通过与胃动素受体结合对胃动力产生影响，具有促胃肠动力作用［5］，但因其是广谱抗生素，在应用时间及计量上应控制。

综上所述，胃排空障碍是食管癌术后并发症之一，通过术中预防，术后早发现、早治疗可以将症状控制在最小的范围。结合本组资料中14例患者的治疗经验，作者认为食管癌术后胃排空障碍的防治应做到以下几点：①手术过程中，动作轻柔，避免过度牵拉或挤压胃壁，减低对胃功能的损伤。②术中应常规放置胃管与十二指肠营养管，术后早期进行充分的胃肠减压，同时又可通过营养管早期开始肠内营养，有利于促进胃肠功能的早期恢复。③术后应尽早进行上消化道造影早期诊断，以确定患者术后有无功能性胃排空障碍的存在，做到及时诊断，立即治疗。④拟诊胃排空障碍的患者应尽可能判断病因，从而决定治疗方案。借此，对食管癌术后功能性胃排空障碍可以达到最佳的疗效。

［1］ 黄雷，王国辉．食管癌术后功能性胃排空障碍治疗及体会．吉林医学，2011，32：114-115．

［2］ 阎卫亮．何培坤．东帅食管贲门癌切除术后并发胸胃排空障碍的治疗体会．中国肿瘤临床，2000，27(11)：868．

［3］ 〛Peyre CG，DeMeeter SR，et al．Vagal-sparing esophagectomy：the ideal operation for intramucosal adenocarcinoma and barrett with high-grade dysplasia．Ann Surg，2007，246(4)：671-674.

［4］ Deng B，Tan QY，et al．Prevention of early delayed gastric emptying after high-level esophagogastrostomy by pyloric digital fracture．World J Surg，2010，34(12)：2837-2843.

［5］ 王涛，高文，朱余明，等．食管癌术后胃瘫的诊断和治疗体会．中国癌症杂志，2004，14(3)：295-296．