甲状腺手术喉返神经损伤的临床分析

张乃友

喉返神经(RLN)损伤是甲状腺手术最严重的并发症之一，一旦损伤患者将出现声音嘶哑，严重影响患者的生存质量，甚至危及生命。如何避免喉返神经损伤，一直是外科医生面临的难题及研究的课题。本文回顾性分析辽宁省朝阳市中心医院自2008年3月至2012年3月行甲状腺手术的800例患者的临床资料。分析甲状腺手术喉返神经损伤的原因，总结避免其损伤的措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2008年3月至2012年3月行甲状腺手术的800例患者，男545例，女255例，年龄22～76岁，平均(45±7.5)岁，甲状腺单侧良性肿物300例(腺瘤及结节性甲状腺肿局限于单侧)，甲状腺双侧良性肿物261例(结节性甲状腺肿及甲状腺功能亢进)，甲状腺癌239例，均经术中及术后病理确诊，所有患者术前均无声音嘶哑，喉动态镜检查声带运动正常。

1.2 手术方式 一侧腺叶切除300例，双侧腺叶次全切除261例，全甲状腺切除239例，其中一侧淋巴结清扫40例，双侧淋巴结清扫10例。手术方法：气管插管全身麻醉，颈前弧形切口(淋巴结清扫采用L型切口)，逐层切开至甲状腺假包膜，分离显露甲状腺外缘及上下极，形成手术间隙，术中常规显露喉返神经，避免喉返神经损伤，确切结扎甲状腺上下极血管及中静脉，完整切除甲状腺腺叶或全部腺体，创腔彻底止血，术中均放置主动负吸引流，而不放置引流条。对于局限于一侧叶的良性病例，作者采取该侧腺叶切除，对于双侧叶的良性病例，作者采取双侧腺叶次全切除，对于甲状腺癌患者作者采取全甲状腺切除，伴淋巴结转移者行中央区淋巴结清扫或改良淋巴结清扫。

2 结果

本组发生喉返神经损伤9例，发生率为1.1%，均为单侧喉返神经损伤，1例发生于良性肿物，其余8例均发生于甲状腺癌患者。9例患者均有不同程度的声音嘶哑，随访半年到1年好转，复查喉动态镜声带无麻痹，为暂时性损伤。其中4例为挫伤，2例为出血压迫，1例为解剖变异，电灼伤1例，1例为缝扎。

3 讨论

甲状腺手术喉返神经的损伤是临床医生面临的难点，一旦发生神经损伤，目前无有效的神经修复办法，所以如何避免喉返神经损伤成为临床医生关注重点。总结本院经验及文献报道，考虑喉返神经损伤原因主要有：挫伤、牵拉、缺血、出血压迫、电灼伤、解剖变异、缝扎、切断等。

3.1 挫伤、缺血、牵拉 是导致喉返神经损伤最常见的原因，一般为暂时性损伤，多因术中出血盲目钳夹止血所致。本研究有4例神经挫伤，均为在暴露喉返神经过程中发生，无喉返神经切断损伤。有研究表明常规暴露喉返神经，可有效降低喉返神经的损伤［1］，但暴露神经时容易出现牵拉、钳夹喉返神经，导致其挫伤，过度暴露喉返神经，容易造成其缺血，从而导致术后声音嘶哑。作者认为：根据术中情况决定是否要解剖显露喉返神经，如行甲状腺侧叶切除、甲状腺次全切除或甲状腺全切除术，应常规暴露后返神经，尽管有挫伤可能，但多为可逆性的，不至于出现切断等严重后果。暴露喉返神经过程中，尽量用纹式钳沿气管食管间沟方向平行分离，只解剖喉返神经主干，不必刻意游离解剖喉返神经的分支，不必过分游离喉返神经后方，以免影响喉返神经血运，从而最大程度避免喉返神经的挫伤、缺血、牵拉。

3.2 出血压迫 本研究2例患者术后第1天无声音嘶哑，第2天出现声音嘶哑，且伴有颈部轻度肿胀，负压引流球引出少量新鲜血液，无明显呼吸困难，考虑声音嘶哑为出血压迫所致，给予止血、局部盐袋压迫、保持引流管通常等积极治疗，第3天，引流管颜色变淡，未出现严重后果。2周后声音嘶哑消失，可见术中彻底止血，充分负压引流的重要性。作者认为：甲状腺手术特别是暴露喉返神经操作的手术，应常规放置主动负吸引流，而不应放置引流效果差的皮片引流，而且放置皮片引流术后，一般敷料很快被淡血性液体浸湿，会给患者及家属造成不良的心里影响。

3.3.电灼伤 本研究术中解剖喉返神经时电灼伤1例，因使用电刀热传导所致。术后虽有声音嘶哑，3个月后基本恢复。目前，高频电刀已普遍应用于临床，给手术带来极大的方便，止血效果明显改善。近几年，超声刀作为一种新的切割止血系统，越来越多的应用于甲状腺手术，喉返神经的热损伤随之增加。研究表明：45℃以下的热损伤是可逆的，超过45℃蛋白质就会失活、变性，无论是高频电到还是超声刀，都有直径约1.5～2.5 mm的热传导范围，所以刀头应该离开神经3～5 mm的安全距离［2］。作者认为：在甲状腺手术时，在甲状腺的背面，特别是靠近喉返神经的区域尽量避免应用电刀及超声刀，以免损伤后返神经及甲状旁腺的血运，除非已将神经暴露清楚。

3.4 解剖变异 本研究喉返神经损伤中有1例走形异常，喉返神经走形于气管食管沟的前1/3，因当时手术为局麻，结扎后患者立刻出现声音嘶哑，松解结扎线后声音嘶哑恢复。若为全麻，喉返神经损伤可能就无法避免。因此手术医生不但要了解喉返神经的正常解剖，并且要能清楚识别喉返神经，喉返神经呈白色，发亮的束状，直径约1～3 mm，表面可见细小的滋养血管。作者认为：尽管喉返神经解剖变异发生率较低，但也应得到临床医生的高度重视，术中应仔细辨别。

3.5 切断 本组研究未有切断喉返神经的病例。喉返神经切断比较少见，多数见于甲状腺恶性肿瘤侵犯所致。若术中发现喉返神经离断且无肿瘤侵犯，应立即行喉返神经端端吻合术。作者认为只要术中仔细辨别、暴露喉返神经，一般可避免切断喉返神经。

近年来，喉返神经术中监测被逐渐的应用到临床，术中喉返神经监测联合显露较不显露组及显露组喉返神经损伤的发生率均低(0～11%)［3］。综上所述，手术医生要熟练掌握喉返神经的解剖及神经损伤的原因，并从心里重视每一例手术，采取积极有效的预防措施，绝大多数神经损伤是可以预防的。

［1］ Dionigi G，Bacuzzi A，Boni L，et al.Visualization versus neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves during thyroidectomy：what about the costs?World J Surg，2012，36，(4)：748-754.

［2］ 陈曦.甲状腺手术中热损伤预防.中国实用外科杂志，2012，32(5)：369-371.

［3］ 刘晓莉，孙辉，郑泽霖.甲状腺术中喉返神经监测技术的应用与进展.中国普通外科杂志，2009，18(11)：1187-1190.