经皮肾镜术中出血的防治临床研究

刘昕

肾结石是指发生在肾盂、肾盏、输尿管同肾盂连接部位结石，其主要原因是由饮食引起，临床症状多表现为血尿、疼痛等［1］。经皮肾镜下碎石属微创手术，能够保肾取石，是临床常用方法，然该治疗易出现术中出血等并发症，严重影响疗效及预后。为探讨有效防止经皮肾镜碎石术中出血，本研究选取2009年1月至2011年1月期间，南宁市第二人民医院行经皮肾镜取石手术治疗的180例患者，并系统性回顾分析了其临床资料，并于同期100例行超声碎石患者进行比较。现将具体内容报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 180例碎石患者均为我院2009年1月至2011年1月期间所收治病例，其中男108例、女72例，年龄16～71岁，平均(46.3±11.7)岁;结石直径为1.8～3.9 cm;结石分布：左侧82例、右侧78例、双侧20例;结石类型：多鹿角型28例、部分鹿角型27例、上盏结石21例、中盏结石20例、下盏结石22例、多发结石62例;合并高血压46例、合并糖尿病13例;经比较，该组患者与同期100例行超声碎石患者在年龄、性别、病情等方面，差异均无统计学意义。

1.2 方法 180例患者均予以硬膜外麻醉，并于术前取患者截石位，行患侧输尿管镜逆行插管，并固定于导尿管上。然后取俯卧位，使患者腰背部成一平面或低拱形。B超下，进行穿刺，并导入安全导丝，以筋膜扩张器从F8开始，以2 F递增扩张至F16～F18，留置相应型号皮肾操作通道，以F8.0/F9.8wolf输尿管硬镜用钬激光碎石机将结石击碎、取出。术后1周X线复查，以观察治疗效果。同期100例患者行超声碎石术。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.0软件进行数据与资料的分析，性别发生率比较采用卡方检验，以P＜0.05差异有统计学意义判定标准。

2 结果

2.1 出血情况 术中发生出血14例(约占7.8%)，其中女3例、男11例，女性患者发生率明显低于男性患者，且差异具有统计学意义(P＜0.05)。出血量为350～1300 ml，平均出血量为(650±124)ml。同期100例行超声碎石患者书中出血11例(11.0%)，出血量为为450～1500 ml，平均出血量为(790 ±144)ml。

2.2 出血因素分析 引起术中出血因素有患者自身的因素与手术因素。患者自身的因素有：年龄、性别、肝肾功能不全、肾积水程度、结石大小、泌尿系统感染、合并病症等。手术相关的因素为：手术时间;通道的大小、数目;穿刺入径、次数等。将上述的因素做以分析、归纳，引起术中出血主要因素有：术前患者血糖值较高;患者的肾功能不全;手术时间较长;结石较大。

2.3 防治措施 对糖尿病、肾功能不全患者首先采取药物调整，当检测指标达到标准值后，碎石手术时，尽量缩短时间。对结石较大患者，采用分期手术方法，手术均成功，没有发生危险情况。

3 讨论

肾结石患者常采用经皮肾镜碎石进行治疗，随着技术提高与设备的改进，手术的适应证范围随之扩大。术中建立理想通道是取石碎石的成功关键，肾盏颈部较狭窄时，不要粗暴扩张，使用输尿管镜角度调整较好时，逐步扩张，将导丝尽可能从肾盏经肾盂送至输尿管，如果无法送至输尿管，导丝也要送至积水肾盂部位，采用超声测量结石和皮肤深度后，逐级扩张的过程中，将穿刺针调整至进入肾脏最佳的角度。

出血在取石术中是较常见并发症，术中出血是在建立皮肾的通道时，损伤到了血管，另外也可能术中碎石时，损伤肾盏颈部或肾实质，造成比较明显的出血［2］。如：因扩张过深，而使肾盏撕裂;穹隆部位穿刺时，造成叶间血管的损伤;肾脏没有积水状态下，导丝切割集合系统或者是肾实质;动静脉瘘的形成以及假性动脉瘤的形成。术中出血症状严重时，应马上终止手术进行，留置造瘘管，将其夹闭30 min以上，出血症状一般情况下能够自行缓解。患者出血量不多时，可以小心操作，手术继续进行，要求患者要卧床休息，密切观察患者病情，看是否有继续出血的症状，根据患者失血量多少，确定其是否需要输血，导尿管引流的颜色逐渐变淡时，7天以后，可以通过原来通道再次治疗。术后，发现患者仍有持续性出血的症状时，要选择肾动脉的栓塞治疗。本组病例中，2例患者在出血症状加重的情况下，介入栓塞治疗，成功治愈。

经皮肾镜取石手术过程中出血的并发症发生率较高，且男性多于女性，手术之前，对患者的肾功能与血糖进行调整，缩短手术时间，对特殊的患者选择分期手术方法，能够避免术中出血的并发症发生。

［1］ 熊六林，黄晓波，叶雄俊，等.经皮肾镜术后肾脏严重出血特点及选择性介入栓塞的时机选择(附13例报告).北京大学学报(医学版)，2010，4：1863-1864.

［2］ 梁卓寅，曾国华，吴文起.经皮肾穿刺术后出血原因和介人栓塞治疗.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2007，1(2)：81-83.