甲状腺机能亢进手术治疗体会

侯显会

甲状腺机能亢进是临床常见病、多发病，其治疗方法有内科药物治疗、外科手术治疗和I131放射治疗。而手术治疗仍是治疗甲亢的最好方法。河南南阳医专第三附属医院外一科自2004年6月至2011年6月手术治疗原发性甲状腺机能亢进73例，先将回顾性分析结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例73例中男16例，女57例，男女比例1：4。年龄17～75岁，平均38.5岁，20岁以下3例，21～30岁35例，41岁以上35例。病程在8月～14年之间。发病1年以内2例，1～5年22例，5年以上40例。

1.2 临床表现及实验室检查 患者入院前均有心悸、气促、多食、消瘦、易怒、怕热、多汗、及睡眠障碍等典型甲亢症状。查体双侧甲状腺不同程度肿大或结节，其中33例B超检查提示甲状腺结节，8例不同程度并发甲亢性心脏病。

1.3 术前准备 本组患者术前均经抗甲状腺药物他巴唑或丙基硫氧嘧啶治疗，合并甲亢性心脏病者给予心得安或倍他乐克控制心率，基础代谢率＜20%，心率小于90次/min，术前停用抗甲状腺药物。卢戈氏液术前准备5～15滴法，平均用药10 d。

1.4 治疗方法 麻醉方法：本组采用颈丛麻醉者55例，全麻19例。手术方法：本组病例均在术前准备结束后行甲状腺次全切除术，其中一侧全切对侧大部切除5例，余行双侧次全切除术。所有患者术后残留甲状腺组织均约为术前原腺体的5%。术中均结扎双侧甲状腺上动脉，下动脉囊内结扎，切除腺体保留后被膜。

2 治疗结果

本组无死亡病例，术后一例出现术后出血，拆线检查后给予止血，与术后恢复无影响。无甲亢危象发生，无永久性喉返神经麻痹，无永久性甲状旁腺功能低下，无甲低发生。一例出现甲亢复发，行二次手术治疗，恢复理想。

3 讨论

3.1 手术适应证 原发性甲亢在手术治疗时具有一定的并发症的风险，一旦出现较严重的并发症给社会和患者都会带来较大的损失，所以手术适应证的选择十分重要。其需要手术治疗者主要有：1)经系统抗甲状腺药物治疗6个月效果不佳，甲亢症状不能很好控制者。2)经药物治疗后复发者。3)甲亢合并甲状腺癌或性质不明结节者。4)伴明显气管压迫症状者。5)在药物治疗过程中出现过敏、白细胞下降明显而无法继续坚持服药者。6)合并巨大甲状腺肿者。7)曾接受过I131治疗的患儿。此外与患者的意愿和医师的倾向也是决定是否手术的因素之一，内外科医师及与患者之间良好的沟通是必须的。

3.2 并发症的防治

3.2.1 甲亢危象 甲亢危象是甲状腺手术后最严重的并发症和主要的死亡原因之一，随着术前规范化和术中术后预防意识的提高，其发生率在1%左右，其发生主要原因在术前准备不完善、甲亢控制不满意，肾上腺皮质功能异常有关。患者精神紧张，术中、术后镇痛不全及发热为诱发原因。严格掌握手术适应证和手术时机，术前完善准备、术中仔细操作、术后严密观察是预防甲亢危象发生的关键。

3.2.2 神经损伤 多数文献报道术中辨认和显露喉返神经可使喉返神经损伤发生率显著下降。Jatzko等［1］分析文献发现解剖喉返神经(RLN)的甲状腺手术，其RLN损伤比不解剖RLN致RLN损伤的发生率显著降低两者差异有统计学意义(P＜0.01)。Hermann等［2］报道甲状腺手术中即使解剖RLN对于某些外科医师仍出现较高的RLN损伤发生率，这种原因与术中与术中解剖的范围有关。Thomusch等［3］调查了45家4382例甲状腺手术患者，发现用神经监控造成RLN暂时性和永久性麻痹概率是1.4%和0.4%。而没有神经监控仅靠肉眼辨认RLN造成RLN暂时性和永久性麻痹概率是2.1%和0.8%。二者有显著差异性，建议术中应该常规使用神经监控。张诚华［4］分析了15a间甲状腺手术后出现暂时性RLN麻痹的临床资料，损伤后恢复的时间由长到短依次为牵拉、缝扎、电灼、钳夹。所以在手术中暴露RLN时的分离或轻微的牵拉，应该不会损伤到RLN的。

3.2.3 呼吸道梗阻 术中气管插管麻醉、甲状腺巨大、术中加用心得安在麻醉药协同作用下，易诱发喉、气管、支气管痉挛。甲状腺巨大，气管受压引起软化，亦易出现呼吸道梗阻。处理应急行气管切开。

3.2.4 甲状腺术后出血 甲状腺术后出血是甲状腺术后严重并发症之一，多发生在甲状腺次全切或根治术后24～48 h，若发现不及时可引起窒息及死亡［5］，其临床表现为血肿压迫气管的呼吸困难伴缺氧表现，而很少有全身表现。甲状腺术后出血的急救是非常重要的。

3.2.5 甲状腺切口粘连 各层筋膜的颈前组织和各层组织的良好缝合是预防甲状腺术后切口粘连的重要措施，甲状腺外被膜在预防甲状腺术后切口粘连中亦有重要作用。

3.2.6 甲状旁腺功能低下 甲状腺全切除术后甲旁腺功能低下率可达15%［6］。主要是术中甲状腺被误切或因钳夹、逢扎、甲状腺缺血等。手术切除甲状腺上极时要保留其后方的甲状旁腺，在处理甲状腺下动脉时要囊内结扎以保证甲状旁腺的血液供应。如手术中误切甲状旁腺，则应移植于胸锁乳突肌内，以利于术后维持甲状旁腺功能。一般保留2个甲状旁腺，术后不至于发生永久性甲状旁腺功能低下。

3.2.7 甲亢复发和甲低 甲状腺术中保留甲状腺组织多少才能在保证治疗效果的前提下避免出现术后甲亢复发和甲低是困扰外科医师的问题。据报道［7］保留甲状腺组织2～12 g平均6.1 g，多保留1 g甲状腺组织甲状腺功能正常增加6.9%，甲低发生率降低8.9%。以双侧各保留拇指大小为佳。

手术治疗是快速治愈甲状腺机能亢进安全有效方法，加之严格掌握手术指征、熟练的手术技巧、完善的术前准备、严密的术后观察是可以避免术后并发症的发生的。

［1］ Jatzko GR，Lisborg PH，Muller MG，et al.Recurrent nerve paisy after thyroid operations-principal never identification and a litereaturereview.Surgery，1994，115(2)：139-144.

［2］ Hermann M，Aik G，Roka R，et al.Laryngeal recurrent never injury in surgery for benign thyroid diseases.Am J Suurg，2002，183(6)：673-678.

［3］ Thmusch O，Sekulla C，Walls G，et al.Introperative neuromontitoring of surgery for benign goiter.Am J Surg，2002，183(6)：673-678.

［4］ 张诚华.甲状腺手术RLN损伤原因分析.中国普通外科杂志，2000，9(6)：564-565.

［5］ 唐平章.重视甲状腺手术并发症及其预防.中国耳鼻喉头颈外科，2007，14：321-324.

［6］ Kupferman ME，Mandel SJ，DiDonato L，et al.Safety of compietion thyroidectomy following unilateral lobectomy for well-differetiated throid cancer laryngoscope，2002，112：1209-1212.

［7］ Tapash K Palit BS，Charles C，et al.The Efficacy of Throidectony for Greaves，Disease：A M eta2analysis.Surg Res，2000，90(2)：161-165.