腹腔镜阑尾切除术联合腹股沟疝修补术的探讨

甘亮珠 刘中奇

随着腹腔镜技术在各学科的不断推广普及，腹腔镜联合手术的临床应用日渐广泛和成熟，在普通外科如腹腔镜胆囊切除术(LC)联合腹腔镜阑尾切除术(LA)开展最为广泛，腹腔镜胆囊切除术(LC)联合腹腔镜疝修补术的病例也常有报道，而腹腔镜阑尾切除术(LA)联合腹股沟疝修补术的病例报道比较少，广东省东莞市虎门镇南栅医院外科2011年11月至2013年3月行腹腔镜阑尾切除术联合腹股沟疝修补术8例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组8例腹腔镜阑尾切除术联合腹股沟疝修补术患者，均为男，平均年龄42岁，患急性单纯性阑尾炎6例，慢性阑尾炎2例(术后病例报告证实)，8例患者均为成人腹股沟疝，其中右侧腹股沟斜疝4例，右侧直疝2例，左侧斜疝2例。

1.2 手术方法 气管插管麻醉，作脐上缘切口，建立CO2气腹后置10 cm trocar作腹腔镜观察孔，取头低足高15度仰卧位，左右锁骨中线与脐水平线交点作为主辅操作孔，患侧为主操作孔，长10 mm，健侧为辅操作孔，长5 mm。

1.2.1 经腹腔腹膜前疝修补术(TAPP) 腹腔镜进入腹腔后，仔细观察阑尾炎症程度，急性单纯性阑尾炎或阑尾炎慢性炎症改变，才联合TAPP术，如阑尾炎化脓、坏疽、穿孔或脓肿形成，则不宜联合实施，单行LA术。确定联合TAPP术后，辨别腹股沟区解剖标志：疝囊口的位置、腹壁下动脉的走向、腹直肌、耻骨联合、脐韧带、输精管、精索血管等。在疝环口上缘剪开腹膜，入腹膜前间隙进行分离，解剖出疝囊、输精管，精索血管，cooper韧带，将聚丙烯补片(美国巴德公司生产)剪成大小合适后送入腹腔，置于腹膜前间隙，覆盖内环、Hassebach三角、股环内口，用连发钉合器将补片固定于cooper韧带、腹横肌下缘、腹直肌外缘，彻底止血，关闭腹膜切口使之腹膜化。

1.2.2 腹腔内置网疝修补术(IPOM) 将聚丙烯防粘连补片(美国巴德公司生产)剪成合适大小及形状后置于腹膜内表面，覆盖于斜疝或直疝缺损区，用连发钉合器固定。

1.2.3 腹腔镜阑尾切除术(LA) 头低左倾30°仰卧位，不再增加操作孔，提起阑尾，电钩电凝离断阑尾系膜至根部，钳夹电凝离断阑尾动脉，必要时使用超声刀。阑尾根部套扎二圈，剪断阑尾，其残端电灼，取出阑尾。

1.2.4 本组LA+TAPP 6例，LA+IPOM 2例，先行LA后TAPP术2例，先行TAPP后LA术4例，LA与IPOM术先后次序各一例。

2 结果

2例LA+TAPP发生术后感染，术式均为先行LA后行TAPP术的病例，经拆除补片，切开引流后治愈;余6例均一期愈合，无并发症。

3 讨论

腹腔镜联合手术的临床应用在普外科日渐广泛和成熟，LA+LC应用最广，报道最多，LC+TAPP也常有报道，LA+TAPP、LA+IPOM、LA+TEP(完全腹膜外腹腔镜疝修补术)目前报道均比较少。

3.1 LA+LC LA、LC都是Ⅱ～Ⅲ类手术，联合实施符合腹腔镜联合手术需要遵循的基本原则：联合实施腹腔镜手术时，手术种类间不矛盾，最好为同类或相近手术［1］，真正体现出联合手术各种优势。

3.2 LC+TAPP 腹腔镜使用补片的疝修补术属Ⅰ类无菌手术，不宜与污染严重的手术联合实施，LC属Ⅱ～Ⅲ类手术，TAPP为Ⅰ类手术，通常不宜联合实施，但由于胆囊切除与疝修补操作部位有一定距离，如果胆囊不呈明显急性炎症，而是慢性炎症或胆囊息肉等，并且正确安排手术顺序，遵循先Ⅰ类再Ⅱ类，先Ⅱ类再Ⅲ类的排序［1］，先行腹股沟疝修补术，再行胆囊切除术，可以避免手术污染，取得满意效果［2］。

3.3 LA+TAPP、LA+IPOM、LA+TEP 原则上腹腔镜疝修补术只允许与慢性阑尾炎联合实施阑尾切除术［1］，阑尾根部化脓、穿孔、阑尾周围脓肿应视为联合切除的禁忌证［3］，同时遵循先行疝修补，再行阑尾切除的手术顺序，临床效果是肯定的。本组4例先行TAPP后LA术，无感染发生。2例LA联合TAPP术后发生感染，均由于违背了Ⅰ类联合Ⅱ类手术的手术顺序，而导致手术失败。只需单纯缝合修补的腹股沟隐性疝和食管裂孔疝患者，则可与多种类型的阑尾炎联合手术［1］，IPOM由于操作简单，损伤小，理论上可与各种类型的阑尾炎联合(阑尾脓肿除外)，也不需要按照一定的顺序手术;TEP由于操作较为复杂，技术要求较高，创伤相对大些，故联合LA应慎重。

综合上述，本研究认为：只要遵循手术的指征、手术种类间为同类或相近手术的原则，按照先Ⅰ类再Ⅱ类，先Ⅱ类再Ⅲ类的排序，腹腔镜阑尾切除术联合腹股沟疝修补术是可行的。

［1］ 张阳德.内镜微创学.第二版.北京：人民卫生出版社2011：865-868.

［2］ 李俊华，冯新富，唐敬铭.腹腔镜胆囊切除联合经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术的研究.中华疝和腹壁外科杂志，2007，1：127.

［3］ 林西冬，王明元.三孔法腹腔镜附带阑尾切除29例报告.中国内镜杂志，2002，8(7)：41.