吻合器痔上黏膜环切术并发症的防治

金清波 郭高林

（太原市人民医院普外科，山西 太原 030001）

吻合器痔上黏膜环切术并发症的防治

金清波 郭高林

（太原市人民医院普外科，山西 太原 030001）

目的 探讨痔上黏膜环切术（PPH）术后常见并发症及防治。方法 采用33cm痔上黏膜环形切除吻合器治疗各期痔233例，其中Ⅱ度内痔27例，Ⅲ～Ⅳ度内痔及混合痔206例。结果 肛缘水肿197例，吻合口狭窄1例，吻合钉脱落不全2例，各期出血202例。结论 PPH术后有一定的并发症，程度不同，与手术操作及适应证的掌握有一定的关系。

PPH手术；并发症

临床上痔表现为外痔、内痔及混合痔，由于理解不同也决定了手术方法繁多[1]。应用吻合器痔上黏膜环切术（PPH）手术治疗痔已有十年余，现在已经成为痔手术的重要手段[2]。术后并发症也相继出现在各种不同的文献报道中，使术后并发症的防治显得尤为重要[3]。本组共完成233例PPH手术，经过系统随访、回顾分析，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

太原市人民医院普外科2007年9月至2012年10月，共完成233例PPH手术，分为内痔和混合痔，单纯性外痔不在此中。

1.2 手术方法

采用一次性痔吻合器。麻醉方式选择骶管内麻醉。体位选择折刀位或截石位。首先用手指扩肛，再用环形肛管扩肛器扩张肛管、直肠，取出内栓（必要时用器械适度牵拉肛管环）。使用单荷包缝合法：在齿状线上方约3cm处，3点位置进针，用“00”的普灵线在黏膜下层做一荷包缝合，9点处用7号丝线加缝一针，作为对称牵拉线。女性患者特别注意直肠前壁的进针深度，防止将阴道后壁黏膜缝入。将吻合器完全张开，将其头端放入荷包线上方，收紧荷包线结扎致吻合器连杆上，荷包线及牵引线分别从吻合器的侧孔引出，适度牵拉荷包线及牵拉线，使黏膜拉入吻合器内，同时收紧吻合器，女性患者检查阴道后壁。打开保险后击发吻合器，并保持30s，然后旋松吻合器，缓慢退出。检查吻合口，对出血点用“000”或“0000”的薇荞线缝扎止血，肛管直肠内置环绕油纱条的胶管。

1.3 随访

所有病例在术后1周内为住院观察；术后1～6个月为随访期。随访方式：对手术后每例进行来院随访、复诊或电话随访等方式。随访内容：对各种并发症及满意度的调查。

2 结 果

2.1 并发症：下腹部痉挛性疼痛88例，肛缘水肿197例，吻合口狭窄1例，吻合钉脱落不全2例，各期出血202例，直肠阴道瘘0例，后腹膜气肿0例。

2.2 满意度调查：被调查者对本次手术后的综合感受来评定，共分4级。非常满意：71例，约30.5%；满意：137例，约58.7%；一般：16例，约6.9%；不满意：9例，3.9%。不满意的主要原因有肛缘水肿、再发现出血、术后疼痛、排便困难及费用较高等。

3 体 会

3.1 下腹部痉挛性疼痛

多见于术中击发吻合器瞬间，多与麻醉不充分，内脏神经张力过高在切除过程中肠壁肌肉受牵拉有关，个别与切除组织较多或荷包缝合较紧直接切除大部分肠壁肌肉而引起。个别患者疼痛较剧烈，部分是在手术中收紧吻合器切割击发时出现。作者认为其发生机制可能与术中切割吻合器时挤压牵拉及肛门悬吊过紧有关。多种文献报道若患者术中出现下腹痛，再击发吻合器过程中无须等待30s，可缩短下腹疼痛时间。我们采用腰麻后，未再有疼痛出现。

3.2 出血

3.2.1 近期出血

多发生于术后24～48h内。常见原因多为术后未仔细检查吻合口，吻合口有活动性出血所致。出血与否同荷包缝合有密切关系，从解剖关系上痔上方的直肠黏膜下有丰富的血管。而这一部分又恰是荷包缝合的部位，加上患者来就诊时情况多为直肠黏膜炎症水肿期，黏膜下血管丛脆性增加，荷包缝合后收紧牵拉时造成血管撕裂损伤。若操作时缝荷包位置较浅，紧在黏膜下，吻合时将体积较大的痔核一部分拉入吻合器套管中，可引起搏动出血。我们的经验是应该注意以下几点：①术前需除外出凝血功能障碍者，如肝脏疾患、门脉高压、血液病等。②荷包缝合位置要适当深些，要求靠近肌层，并且注意荷包缝线的密度，否则易引起吻合钉脚间的组织厚度不均而造成出血。③吻合器击发后应保持30s左右。④取出吻合器时切忌粗暴，防止吻合口的撕脱。⑤取出吻合器后必须通过肛镜缝扎器或肛管扩张器检查吻合口，若有出血，则用可吸收线缝扎止血。⑥手术结束前，可将缠有适量油纱条的24＃胶管放到吻合口处，可起到压迫止血的作用；同时还可观察出血量及利于排气等，术后24～36h内取出。

3.2.2 远期出血

指术后3d后的出血。多见于术后吻合钉不能如期脱落，术前有单枚肥大的肛垫和合并有外痔者，为提高满意度、减小皮赘而同期手术切除的患者。我们的体会是：①术中缝扎止血的线尽可能使用可吸收线，若用丝线有可能致缝合处的吻合钉脱落困难而出现出血。②术后近期的排便，尽可能保持通畅，可使用开塞露或缓泻剂，避免干、硬粪便对吻合口的损伤。③对于术前有单枚肥大的肛垫和合并有外痔者，术中可辅助外剥内扎，虽增加了患者术后的疼痛，但对防止术后出血、减小皮赘、提高患者满意度大有裨益。

3.3 术后肛缘水肿

多发生于术后第2天，整个肛缘部位或局部发生水肿。主要是因手术完成后，局部循环改变，静脉回流受阻所致。另一方面可能是手术结束后放置在肛管内的胶管上缠绕的油纱条过多，虽增加了压迫止血作用，同时也增大了静脉回流的阻力。我们的防治办法是：①放置胶管时注意缠绕的油纱条厚度，适度为佳，应综合考虑患者的具体情况及所用胶管材料，这与术者的经验有关。②术后24～36h内及时取出放入肛门内的胶管。③术后24h即可使用红外线局部理疗，以改善局部血运，减轻水肿。④术后3d后和（或）第一次排大便后，即可开始用中草药薰洗治疗或高锰酸钾液坐浴。

3.4 术后疼痛及感染

术后顽固性的疼痛多提示存在局部感染，而术后20d以后的排便时的疼痛，多提示吻合钉脱落不完全。我们在临床实践中采用术前清洁灌肠，术日及术后2d连续使用广谱抗生素；术后及排便后换药，采用“湿润烧伤膏”纱条填塞，中草药薰洗治疗，可有效止痛、抗炎、减少渗出，未发现有术后感染。开展PPH早期有2例术后20～45d出现排便时疼痛，后经确认是吻合钉未完全脱落所致，在肛镜下取出后症状消失，推测是使用丝线缝扎止血引起。

3.5 吻合口狭窄

主要表现为排便困难。肛门指诊时吻合口处可扪及明显的狭窄环，仅能通过一指。本组病例仅有1例发生吻合口狭窄，原因不明，患者并非瘢痕体质，也无既往痔疮手术史，经连续指诊扩肛后即完全松解。有报道严重者需采用水囊扩张法或在麻醉下手术治疗。

3.6 直肠阴道瘘

系PPH手术最严重的并发症之一。仅见于女性病例，属于个案报道，临床并不多见。表现为术后阴道内有粪便和（或）肠道分泌物流出。形成的主要原因是在PPH术中，荷包缝合过深，吻合时致阴道黏膜损伤。重在预防，预防须严格控制荷包缝线深度于黏膜下层，防止深入肌层，贯穿阴道壁引起直肠阴道瘘，所以女性患者在荷包缝合时及吻合器击发前，应检查阴道后壁黏膜。一旦确诊直肠阴道瘘则需手术治疗。

3.7 后腹膜气肿[4]

表现为术后顽固性的腰背部酸胀、困痛。形成原因可能是部分切除过深，而非仅仅黏膜及黏膜下层，致直肠上有小的穿孔。提示我们在术中荷包缝线宜在黏膜下，进针不可过深或深浅不一，荷包缝合线应尽量保持在同一水平面上，以保证切除组织的宽度相对均衡，可防止钉合不牢或漏钉或过早脱钉；避免直肠穿孔。可行摄片以确诊，对于此类患者穿孔多小，给予对症支持治疗可自行愈合。

3.8 吻合钉脱落不完全

吻合钉大约在1周左右脱落，可能会出现出血，所以PPH的患者最好1周后出院。而吻合钉脱落不完则表现为排便时有针刺样疼痛和（或）大便表面带有少量鲜血。多发生于术后10d以后，本组病例有2例，在肛镜下取出残留的吻合钉后症状消失，推测是使用丝线缝扎止血引起。

总之，PPH术作为一种新的手术，已在国内广泛应用，且被大量实践证明是一种微创、安全、有效的手术；但作为一种手术，也同样有它的并发症。临床工作中，应熟练掌握它的手术操作流程及注意事项，严格掌握手术适应证及禁忌证，预防及减少并发症的发生[5]。本组病例尚少，有待进一步总结。

[1] 杨新庆,刘学东,卢声奇.痔的现代概念及诊治现状[J].中国实用外科杂志,2001,21(1):32.

[2] 姚礼庆,钟芸诗,孙益红,等.吻合器痔上黏膜环形切除术治疗重度痔疮的3年疗效评价[J].中华胃肠外科杂志,2004,7(2):120-122.

[3] 姚礼庆,钟芸诗.吻合器痔上黏膜钉合术并发症的原因及对策[J].中国实用外科杂志,2006,26(3):222-224.

[4] 姚礼庆,钟芸诗.吻合器痔上黏膜钉合术[J].中华外科杂志,2005,43(23):1497-1499.

[5] 喻德洪,杨新庆,黄莚庭.重新认识提高痔的诊治水平[J].中华外科杂志,2000,38(12):890-891.

R657.1+8

B

1671-8194（2013）26-0113-02