肋骨骨折的漏误诊原因分析

黄秀模 唐太松

（红河州第一人民医院放射科，云南 蒙自 661100）

肋骨骨折的漏误诊原因分析

黄秀模 唐太松

（红河州第一人民医院放射科，云南 蒙自 661100）

目的 探讨X线诊断肋骨骨折漏诊原因，提高检出率。方法 对2009年5月至2010年4月本院242例肋骨骨折患者病例进行回顾性分析。结果 首次X线平片未发现肋骨骨折12例，占总病例的5%。结论 摄片质量、阅片水平、胸部结构因素等均可导致漏诊。建立一套科学的摄片、诊断体系，减少肋骨骨折漏诊率。

肋骨；骨折；X线；漏诊

肋骨骨折在胸部外伤中是最常见的，并且首选X线检查[1]。由于各种主客观原因，往往漏诊，但一旦漏诊就有可能产生严重后果。本文回顾性分析近一年来242例肋骨骨折患者病例，重点对肋骨骨折漏诊、误诊的原因分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男195例，女47例，年龄5～83岁（平均45岁）。242例均有明确外伤史。

1.2 方法

采用佳能公司的佳能G50DR摄片机和东芝公司800mA胃肠机透视点片。首次患者检查采用正位片加照斜位片210例，正位片32例；第二次及多次复查除摄常规体位外，根据病情常采用透视下点片。

2 结 果

首次X线平片未发现肋骨骨折或检出部分肋骨骨折12例，占总病例的5%，其中第1、2肋骨骨折5例，第3～9肋骨骨折4例，第9～12肋骨骨折3例。另5例因肺挫裂伤、胸腔积液等掩盖而漏诊，骨折部位隐匿或骨折对位好而漏诊2例，摄片技术方面的原因漏诊2例，阅片不细致漏诊3例。

首次未发现肋骨骨折或检出部分肋骨骨折，在第二次复查中，加摄特殊体位或透视点片提高了检出率。但仍有1例未检出。多次复查证实肋骨骨折1例。

3 讨 论

3.1 漏诊原因分析

3.1.1 由于肋骨骨折的自身特点难以准确诊断：①骨折轻微，皮质未完全断裂，易漏诊。②肋骨骨折发生在腋部，常规后前位或前后位投照，腋部多根肋骨相互重叠不易暴露骨折，需要加拍胸部斜位片或透视下局部点片才能显示。③骨折无错位或错位不明显，又无肺及胸膜的异常改变，易漏诊。

3.1.2 胸部X线解剖的特殊性易致漏诊、误诊：①胸廓组织结构重叠多，遮盖骨折部位，如肩胛骨、锁骨与1～3肋骨重叠，容易掩盖1～3肋骨的骨折，造成漏诊。②由于肋骨形态弯曲，自后上向前内下倾斜，儿童的青枝骨折容易漏诊。③第4、5肋骨后端近肋骨头2cm处可见线状切迹，为正常征象，也易误诊为骨折。④肋骨前端扁而薄，对比度差，骨质疏松者最为明显，不易发现骨折。⑤胸部组织的密度和厚度差异较大，在一张X线片中，难以准确清楚地显示胸廓所有区域的骨质结构，如膈上肋骨和膈下肋骨密度差别较大。

3.1.3 患者外伤因素：①患者伴发其他损伤时，如胸腔积液、皮下气肿及肺挫裂伤等，可遮盖骨折线造成漏诊。对于有上述改变者，而胸片未见明显肋骨骨折者，应高度怀疑有肋骨骨折[2]。②患者多并发其他复合伤，不能很好配合，给检查、诊断带来一定困难。

3.1.4 投照因素：①位置不标准。常规应行肋骨正位片、斜位片及切线位片检查，但这样会加重患者负担，实际工作中不易操作。②数字化图像，工作站后处理参数设置或把握不当，老年患者肺气肿，骨质疏松等对比度过高或过低，膈上肋骨膈下肋骨显示条件兼顾不当，过高时膈上肋骨易漏诊，过低时膈下肋骨易漏诊。

3.1.5 临床定位不准或临床资料不全面：受伤部位定位不准确，不具体，有些申请单中不能做到详细填写病史和临床资料，没有临床诊断或无定位诊断，甚至摄片体位不正确。

3.1.6 阅片不认真或思维方式零乱，不能做到系统全面观察，重点分析每一根肋骨及肋骨周围组织结构关系，在肋骨骨折中，可有单根和多根肋骨骨折，同一肋根骨又可出现一处或多处骨折，诊断过程中往往只注意明显骨折，而忽视其他细微骨折。

3.2 漏诊预防

3.2.1 胸部X线解剖：要熟练掌握胸部X线解剖，加强对胸部X线解剖的认识；不同部位肋骨的X线表现不一，数字化图像合理使用窗宽窗位显示，隔上肋骨隔下肋骨分别观察，这样可减少漏误诊。

3.2.2 结合临床资料：针对临床提供的病史资料不够全面时，应进一步明确病史、明确外伤部位及性质，做到更有针对性地检查。

3.2.3 对疑有骨折的部位，根据其部位特点，采用相应的多角度投照方法，如对肩胛线至腋前线区域的肋骨骨折要加拍肋骨斜位片或切线位片，同时采用X线平片与动态透视相结合的检查方法，动态透视，多角度、多体位动态观察，排除因胸部解剖的特殊性及患者因素导致的漏误诊，对高度可疑骨折的肋骨行透视下多角度局部点片，解决因透视分辨率低，图像不易保存的问题，提高细微骨折的检出率。

3.2.4 提高肋骨平片的质量：对膈下肋骨拍摄，要加滤线器，选择好合适的体位，使用肋骨摄片专用条件，对合并气胸、液气胸、皮下气肿者，图像质量不满意影响诊断者要重拍，不能重拍，而无骨折发现时，要提示临床医师不能排除肋骨骨折的可能，建议隔期复查。

3.2.5 数字图像工作站后处理：传统X线胸片无法兼顾肺组织和肋骨，漏诊率较高[3]。应对膈上、膈下肋骨分别进行对比度调节处理，分别观察，运用图像放大、边缘平滑，图像增强等技术仔细观察。

3.2.6 重视复查：对X线检查无阳性而临床症状高度怀疑骨折时，应近期再次复查，可进一步提高骨折检出率。

3.2.7 检查手段的互补：多层螺旋CT平静呼吸扫描或CT薄层三维重建扫描，结合临床体格检查及胸部平片所见，可明显减少肋骨骨折漏诊[4]。

[1] 荣独山.X线诊断学[M].上海:上海科学技术出版社,2000:152-153.

[2] 訾占中.计算机X线摄影诊断外伤性肋骨骨折98例分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(13):3168.

[3] 尚滔,曹军,付向阳.CR在200例胸部受检者中的应用[J].贵阳医学院学报,2002,27(5):445-446.

[4] 马跃虎,李永霞,欧继华,等.螺旋CT在肋骨骨折诊断中的应用价值[J].海南医学,2007,18(8):119-120.

R683；R445

B

1671-8194（2013）26-0177-02