拇指指背皮神经营养血管皮瓣治疗指端缺损

李华光 刘 壮 金 光

吉林省四平市中心人民医院手外科，吉林 四平 136000

拇指指背皮神经营养血管皮瓣治疗指端缺损

李华光 刘 壮 金 光

吉林省四平市中心人民医院手外科，吉林 四平 136000

目的 分析拇指指背皮神经营养血管皮瓣治疗指端缺损效果。方法 本研究共选取拇指指端缺损患者39例，根据患者创面情况选择分别选择桡、尺背侧皮神经营养血管皮瓣修复手术。术后随访3～12个月，分析治疗效果。结果 38例经治疗痊愈，植皮区与皮瓣均存活，指端恢复保护性感觉，1例失败，治愈率为97.4%。结论 拇指背侧皮神经营养血管皮瓣修复术在治疗指端缺损中效果理想，操作简单，临床中有较大的应用价值。

皮神经营养血管；指端缺损；皮瓣修复

由于引发指端缺损的因素不断增加。“软组织损伤的修复是手外科难题之一”[1]。因为拇指对患者日常活动影响较大，在治疗中不仅要恢复外观问题，更重要的是需要恢复患者拇指远端功能。为了解决实际情况，我院从2010年12月至2011年12月采用拇指指背皮神经营养血管逆行岛状皮瓣修复术进行拇指远端软组织缺损治疗，取得了较好的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共选取拇指指端软组织缺损患者39例，男性21例，女性18例，患者年龄在16～60岁，平均年龄为40.2岁。致伤原因：挤压伤11例，撕脱伤13例，切割伤15例。皮肤损伤面积在1.2cm×2.6cm～3.2cm ×4.8cm。排除脉管炎、冻伤及糖尿病所致的拇指远端皮肤缺损患者。急诊病例给予一期手术治疗，2例患者因污染严重，给予的二期手术治疗，1例患者皮肤撕脱伤后严重坏死，给予择期手术。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣设计

设计的皮瓣及旋转点应偏于缺损区一侧，要确保拇指指背皮神经包含于皮瓣内。拇指桡侧软组织缺损用拇指桡背侧皮神经营养血管远端蒂皮瓣修复，拇指其他部位软组织缺损用拇指尺背侧皮神经营养血管远端蒂皮瓣修复。根据软组织缺损的大小，设计出各种不同类型的皮瓣。①皮瓣旋转点：不超过拇指指间关节均可作为皮瓣的旋转轴点。②皮瓣轴线：拇指桡侧指背皮神经营养血管远端蒂皮瓣的轴线为第一腕掌关节和拇指掌指关节及指间关节桡侧的连线，拇指尺侧指背皮神经营养血管远端蒂皮瓣的轴线为第1、2掌骨基底部中间和拇指掌指关节及指间关节尺侧的连线。由于皮瓣蒂部切取后回缩较大，切取皮瓣范围大小要比皮损范围略大。设计时蒂部要有足够长度。

1.2.2 皮瓣切取和缝合

手术在臂丛麻醉和气囊止血带下进行。彻底清创后，按设计的形状切取皮瓣。切取皮瓣时应先找到皮神经近端，再作内侧或外侧切口并掀起皮瓣，此时可见皮神经在皮瓣内的走行，皮瓣的解剖平面应在伸肌腱的浅层。切开另一侧皮肤，在伸肌腱浅层向中间会师，游离皮瓣。切开蒂部皮肤时，保留蒂部皮桥宽度约0.3～0.5cm，在真皮下向两侧分离，切取蒂部时皮神经和浅静脉，勿损伤蒂部两侧筋膜组织，将两侧皮肤切除约0.5cm。蒂部须保留皮神经和1～2支指背浅静脉。皮瓣旋转180°至受区创面，以明道转移，缝合前创面用止血菱覆盖，有效止血，供区创面直接拉拢缝合或用植皮修复。术后常规抬高患者患肢体，连续1周进行抗痉挛、抗血栓和抗感染治疗，如皮瓣有肿胀现象可采用地塞米松治疗。拆线后进行康复训练。

1.3 统计学方法

本组数据采用SSPS15.0软件分析处理，用卡方检验，以%作为计数单位。

2 结 果

术后随访3～12个月，38例经治疗痊愈，植皮区与皮瓣均存活，指端恢复保护性感觉，1例失败，治愈率为97.4%。在38例患者中有2例患者治疗后皮瓣边缘出现坏死，经过换药处理后痊愈。失败1例为皮瓣坏死。

3 讨 论

3.1 拇指背侧皮神经营养血管的临床解剖

拇指桡、尺背侧的皮神经主要原来是第一腕掌关节的桡神经浅支外侧支，其位置固定，路线：第一掌骨-拇指掌指关节-指间关节背桡、尺侧-甲根部。在皮神经周围均有丰富的营养血管，在各个平面有多个节段动脉加入，动脉分支相互融合，形成了纵形血管网。而因为营养血管中有生发出小的血管网，使得皮下浅、深静脉之间相互交通，从而形成回流，血供丰富。

3.2 拇指背侧皮神经营养血管皮瓣修复术的优点

拇指背侧皮神经营养血管皮瓣修复术的应用对于恢复患者手部功能有非常重要的意义，与其他手术方式相比，其存在较为明显的优势：手术供区创伤小，不牺牲手指固有动脉，供区大时可植全厚皮，基本不影响指间关节功能；皮瓣的供受区距离近，色差较小，且皮瓣较薄，修复后皮瓣质地外形好，一般无需进行二期整形；将皮瓣内所含皮神经与供区内指固有神经外膜吻合，可重建受区感觉，操作简单；指背神经固定出现，且走向恒定，皮瓣的设计和切取简单，无需吻合血管，易在基层医院开展。相比腹部皮瓣、鱼际皮瓣等需断蒂的皮瓣，还可减少患者痛苦及经济负担。

3.3 拇指背侧皮神经营养血管皮瓣修复术护存在的问题和对策

在行指背皮神经营养血管皮瓣治疗中，会因为皮瓣张力、环境温度低以及蒂部高压反流静脉等因素影响，皮瓣容易出现静脉回流障碍和静脉危象，对手术治疗效果的影响较大。针对这种情况，必须要在围手术期采取综合预防措施：做好皮瓣蒂部的处理，皮瓣中必须要包含有1～2条质量较好的静脉，便于血液回流，在切取蒂部的时候，在浅静脉和皮神经两侧均应该保留宽0.5cm的皮下筋膜组织；在手术皮瓣设计中可以将皮瓣面积设计比创面稍大，其边缘部位应该携带3～5cm的宽皮桥，能够有效减小缝合的张力；保证蒂部筋膜蒂的宽度在1cm左右，从而使皮瓣血运正常；蒂部逆行转移中采用明道，同时携带网球拍样皮肤能够避免蒂部血管被挤压；“皮瓣区强行缝合后可能引起虎口痉挛[2]”，缝合过程中要对皮肤张力进行有效调节，皮瓣形成之后，采用开放式直接翻转，必要的时候可以在蒂部通道表面植皮，从而增加通道的容量。也可以在伤口出预留缝线，术后1周再进行打结缝合，可以作为挽救静脉危象的措施；彻底进行皮瓣创面止血，放置引流条可以避免血肿的形成；术后采用地塞米松能起到消肿作用；“术后一旦出现皮瓣张力水疱、颜色暗紫等静脉回流障碍表现，采取拆除部分缝线，用肝素生理盐水擦拭伤口”[3]。在本组研究中39例患者均采用拇指指背皮神经营养血管皮瓣修复术治疗指端缺损取得了很好的效果，38例患者皮瓣和受损区皮肤均成活，部分术后不良症状也通过及时采取措施得到遏制。由此证明，在指端软组织缺损治疗中采用拇指背皮神经营养血管皮瓣修复效果良好，有很好的应用推广价值。

[1] 舒申友,彭立红,唐世杰,等.拇指指背皮神经营养血管远端蒂皮瓣修复拇指软组织缺损[J].广东医学,2009,30(3):430-432.

[2] 沈泳,徐浩,吴柯,等.拇指尺背侧逆行皮神经营养血管排班修复拇指软组织缺损的临床研究[J].临床急诊杂志,2010,11(4):242-243.

[3] 沈尊理,黄一雄,贾万新,等.应用拇指背侧皮神经营养血管逆行皮瓣修复拇指皮肤软组织缺损[J].中国美容整形外科杂志,2009,20(12):717-718.

R622

B

1671-8194（2013）26-0208-02