新生儿疼痛的预防和管理

杨巧菊 潘兰霞

（河南中医学院，河南 郑州 450000）

新生儿疼痛的预防和管理

杨巧菊 潘兰霞

（河南中医学院，河南 郑州 450000）

频繁的疼痛经历可对新生儿造成不同程度的近期和远期不良反应，因此，预防新生儿疼痛是小儿照顾者的共同目标。虽然对预防和减轻新生儿疼痛的知识了解还不够，但已经证实的安全有效的方法应作为减轻疼痛的常规辅助措施。负责新生儿保健的医务人员应该能够有效管理新生儿疼痛，包括日常疼痛评估、减少致痛性操作、使用药物和非药物疗法预防和减轻日常操作导致的疼痛。

疼痛；新生儿

预防疼痛对新生儿非常重要，研究已经证明新生儿疼痛可造成一系列近期和远期的不良影响，如对疼痛的敏感性增强（可能持续到青少年期）、中枢神经的永久损伤、行为障碍、情感紊乱等。

尽管预防疼痛意识不断增强，但新生儿尤其是早产儿和危重儿依然在经受由于大量致痛性操作导致的疼痛，医护人员在正确评估和预防管理新生儿疼痛方面仍然存在很多误区。因此，本文旨在回顾如何预防和减轻新生儿的致痛性操作带来的疼痛；如何正确评估新生儿疼痛；如何有效管理新生儿手术疼痛。

1 新生儿疼痛评估

良好的疼痛管理需要准确评估疼痛，但准确评估新生儿疼痛非常困难。因为新生儿不会自我陈述，新生儿疼痛评估应该包括多个方面，采用生理和行为等多个指标进行。一般用于评估新生儿疼痛的生理性指标包括血压、呼吸、心率变化、血氧饱和度，血液激素水平等。由于新生儿自主神经系统并不完善，可能导致测量结果的不确切性，所以必须同行为评估方法联合使用。现目前采用的有：①PIPP：由加拿大Toronto和McGill大学制定。此量表由3个行为指标（皱眉、挤眼、鼻唇沟），2个生理指标（心率和SaO2），2个相关指标（觉醒程度、面部运动），共7个指标组成，适于早产儿和足月儿急性疼痛评估[1]。②新生儿疼痛评估（NIPS）：包括4个行为指标（面部表情、哭闹、四肢运动、唤醒度）和1个生理指标（呼吸形态），适用于早产儿和足月儿。此评估工具的局限性是使用肌松剂的患儿或病情严重者可能会得到较低的分值[2]。③CRIES量表：由美国Missouri制定，CRIES是由哭闹、氧饱和度＞95%所需的氧浓度、生命体征改变、面部表情和睡眠障碍5项英文的首位字母合成。其中生命体征在最后测量，以免惊醒患儿，失眠是基于记录1h前的观察结果。CRIES量表用于评估32孕周以上新生儿的术后疼痛[3]。

不管使用什么样的评估工具，工作人员都要进行多方面的培训，包括对新生儿疼痛的认识、如何使用评估工具。

2 减轻致痛性操作导致的疼痛

NICU的新生儿在日常护理中经常经历疼痛，诸如各种注射、气管插管、吸痰、置管、揭胶布、以及各种检查、护理评估、环境刺激等。尽管医务人员已经注意到NICU新生儿常常出现疼痛，但如何有效控制日常操作引起的疼痛的研究还比较少。作为综合预防疼痛的措施，每个NICU都应尽可能减少给新生儿带来疼痛的操作，在致痛性操作中使用有效的非药物和药物缓解疼痛方法。

2.1 减少致痛性操作

显然，减少新生儿疼痛的最有效方法是减少可导致疼痛的操作频率。对于采用这种方法实现疼痛减轻的研究还比较少见，但是应鼓励这种方法，有效性也应验证。这种方法包括减少对婴儿的干扰比如频繁换尿布，其他的方法包括减少约束干预、减少不必要的实验室检查或放射检查、尽可能使用经皮测量、减少操作失败后的反复操作、进行各种操作时动作轻柔、尽量缩短刺激时间等。

2.2 非药物疗法

目前已经证实的能够有效减轻新生儿疼痛的非药物疗法很多，包括喂服糖水、母乳喂养、非营养性吸吮、袋鼠式护理（皮肤接触）、体位放置（上下肢屈曲）、襁褓包、抚触等。其他还包括减少环境刺激、采取侧卧位、观察行为反应等。这些方法已经证实可有效减轻新生儿足跟采血、静脉穿刺、皮下注射时的疼痛。联合使用这些方法比单一使用一种方法更有效。

2.3 局部麻醉药的使用

局部麻醉药可有效减轻操作带来的疼痛，例如可有效预防新生儿静脉穿刺、腰穿、静脉置管时的疼痛。但麻醉剂必须在操作前一定的时间使用（对于新生儿通常30min），该种方法对足跟采血没有效果，因为足跟采血的疼痛源于挤而不是切口。局部麻醉药的使用对于经周围静脉穿刺中心静脉置管的疼痛也没有效果。有报道使用塞洛卡因和丙吡卡因膏剂局部涂抹可引起高铁血红蛋白血症，但是一天不超过一次，在完整的皮肤上涂抹，同时不结合其他药物使用就不会发生上述现象。

3 减轻手术疼痛

任何年龄做手术都会出现疼痛。预防新生儿疼痛的重要性已由许多临床证据证明，如满意的疼痛控制可以降低病死率[4]。手术引起的组织损伤可诱发明显的生理变化，生理变化越明显，发病率和病死率越高。因此，通过减轻疼痛从而减少手术导致的内分泌和代谢变化可以提高新生儿手术的效果。

因为新生儿的生理和代谢的不成熟性，对止痛药的有效剂量和中毒剂量非常接近，因此，准确的药量非常重要，研究证明同时联合使用多种方法减轻疼痛可减少单个使用止痛药的量，从而减少中毒的可能性。早期使用止痛药可有效预防疼痛并可减少药量，但需要持续评估疼痛以指导治疗。医务人员必须熟悉药物的代谢特点，例如，芬太尼在较大的婴儿中代谢较快，但在新生儿中半衰期接近10h，在早产儿中清除更慢，应考虑到术中用药的残余作用。在术后，阿片类止痛药可以持续输注也可以定期推注。一些随机试验并没有证明持续输注优于间断推注，可能是由于这些药物在新生儿中半衰期长。近年来广泛采用的止痛泵（由护士决定推注剂量）可以减少阿片类止痛药的总量及药物的并发症。

随着对疼痛研究的不断发展，新生儿疼痛的认知和管理也越来越得到重视，新生儿完全有能力感知和记忆疼痛，疼痛会对新生儿造成近期和远期不良影响。在对新生儿疼痛的认知、评估、控制方面还需进一步探索。

[1] Bhutta AT,Anand KJ.Vulnerability of the developing brain: neuronal mechanisms[J].Clin Perinatol,2002,29(3):357-372.

[2] Grunau RE,Oberlander T.Demographic and therapeutic determinants of pain reactivity in very low birth weight neonates at 32 weeks' postconceptional age[J].Pediatrics,2001,107(1):105-112.

[3] McNair C,Ballatyne M.Postoperative pain management in the neonatal intensive unit[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2004,89(6):537-541.

[4] 陶莉,周伟,陈克正.新生儿疼痛[J].中华围产医学杂志,2004,7(2): 123-125.

R72

B

1671-8194（2013）26-0287-02

河南教育科学“十二五”规划课题（JKGHAD-0263）