四逆散治疗功能性消化不良临床应用

项光烨 李晓光

（北京市海淀区万寿路社区卫生服务中心，北京 100036）

四逆散治疗功能性消化不良临床应用

项光烨 李晓光

（北京市海淀区万寿路社区卫生服务中心，北京 100036）

功能性消化不良是指不能以器质性疾病解释而见持续性或反复发作性上腹部疼痛和食后饱胀、腹部胀气、暖气、早饱、恶心等上腹部不适症状的一组临床症候群，属胃肠道动力障碍性疾病。本病虽经客观检查无明显器质性病变，或胃镜检查仅为慢性胃炎，十二指肠炎，但却可使部分患者痛苦不堪，甚至影响工作和日常生活，大大降低生活治疗，因此功能性消化不良作为临床常见病、多发病，越来越被重视。本病多属中医的痞满、胃脘痛的范畴。

功能性消化不良；临床

1 诊 断

西医诊断[1]：①持续性或反复出现消化不良症状，如慢性上腹痛或不适、腹胀、易饱、嗳气、泛酸、恶心等，病程超过4周。②不存在有可能解释这些症状的器质性疾病，如内镜检查未发现溃疡、糜烂、肿瘤等器质性病变，实验室、B超、X线等检查排除肝胆胰及肠道等器质性病变。③消化不良症状在排便后没有缓解，或消化不良的发作与大便次数或性状的改变无关，即排除肠易激综合征。

2 病因病机及治疗原则

目前，中西医对功能性消化不良的临床和实验研究都很多，但由于其临床表现主次不一，轻重不同，故其发病机制仍不能完全统一，从西医角度，多数人认为[2-4]与胃肠动力障碍、幽门螺杆菌感染、胃肠道慢性炎症、内脏敏感性增高、精神心理因素等密切相关。

从中医角度认为本病的发生主要与饮食不节、情志失调、劳逸失度有关，诸多外界因素单独或共同作用于机体，影响脏腑功能而发病。笔者为本病的发生多责之于脾、胃、肝，病位在胃，与脾、肝密切相关：脾主运化，以升为常，胃主受纳，以降为顺，肝主疏泄，以利为调，三者的功能协调，饮食物入胃方能正常消化、吸收，水谷精微才能得以正常输布，营养周身。如饮食不节、情志不畅、劳逸过度，影响脾升、胃降及肝疏泄的功能，使清气不升、浊气不降，相互胶着蕴结于中焦，使饮食物不能正常消化、转运、吸收，而发生痞满。临床治疗以疏肝运脾，和胃降逆为主要原则，笔者临床常佐以活血化瘀药，以增强气血运行。

3 四逆散为主的加减治疗

笔者临床应用四逆散加减治疗本病。张仲景之《伤寒论·辨少阴病脉证并治》云：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散在脾胃科有广泛的应用，方中柴胡苦、辛，微寒，归肝、胆经，善于条达肝气，疏肝解郁，此外，柴胡还可消散饮食积聚，如《神农本草经》云：“主心腹肠胃结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”；枳实，苦、辛、酸，温，归脾、胃、大肠经，辛能散，苦能泄，善于破气除痞，消积导滞，用于脘腹痞满胀痛，饮食积聚，大便不通，因其味苦，故又可以逐饮消痰，如《名医别录》云：“除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满，心下急痞痛，逆气，胁风痛，安胃气……”；白芍，苦、酸，微寒，归肝、脾经，酸敛肝阴，养血柔肝，缓急止痛，长于治疗肝阴不足，血虚肝旺，肝气不舒所致的胸胁脘腹疼痛、痞满不舒；甘草，甘，平，在本方中，主要起到调和药性之功，同时又有补气和中，缓急止痛之功；柴胡主肝气以行为主，白芍主肝血以敛为要，二者共同作用，使气血和调；柴胡升清为主，枳实降浊为要，二者为伍，使清浊各行其道，积聚痞结自能消除；甘草调和诸药，和柴胡、白芍使气血宣通，和柴胡、枳实可健运脾胃以助消除痞结积滞。四药合用，调和肝脾，和顺气血，使气血阴阳相互协调，上下宣通，痞满诸证自除。实验室研究证明四逆散有促进胃排空及小肠推进功能[5]。笔者临证常以枳壳易枳实，因枳壳虽性、味、归经、功用与枳实同，但其作用缓和，临床凡脾胃病患者或年老体虚，或久病伤正，用枳实日久恐伤正气，故以枳壳易枳实。

临床常用加减：胃痞难消明显者加：三棱、莪术、鸡内金、焦三仙等；胃痛明显者加川楝子、元胡等；脘腹胀满明显者加百合、乌药等；便秘严重者加焦楂榔、肉苁蓉、瓜蒌等，重用生白术；失眠者加远志、酸枣仁、夜交藤等；伴吐酸者加乌贼骨等；年老体虚，腰腿疼痛者加红景天、川断、杜仲、牛膝等；阴虚见口干明显者加麦冬、石斛等；舌胖齿痕重，兼有大便粘腻等脾虚湿盛明显者重用白术，加茯苓等；舌质瘀暗，脉涩等血瘀症状明显者加丹参、当归等；此外笔者强调，胃不和则卧不安，故部分胃痞伴失眠患者，在胃病缓解后失眠亦会明显缓解。

4 验案分析

患者女性，52岁，2012年8月1日初诊，胃痞胃胀反复发生3～4年，进食后胃胀加重，纳呆食少，胃胀连及两胁，偶有隐痛，伴烧心，偶有泛酸，嗳气，平素口腔溃疡反复难愈，耳鸣，情绪不稳，心烦易怒，寐不安，大便2～3d一行，偏干，便下不畅。脉玄细，重按无力，舌深红苔白厚腻少津。2012-5-31于外院查肝胆胰脾双肾B超，未见异常。2012-6-5于外院医院查电子胃镜示：慢性浅表性胃炎，HP阴性。询问病情时：患者情志焦虑，忧心忡忡，唯恐恶病缠身，终日不得安宁。处方：柴胡10g、枳壳10g、白芍15g、生甘草10g、百合15g、乌药10g、茯苓15g、生白术20g、三棱10g、莪术10g、竹茹10g、清半夏10g、焦山楂12g、焦槟榔12g、肉苁蓉15g、莱菔子15g、合欢皮15g、酸枣仁15g、乌贼骨15g、丹参15g，7剂，水煎服，每日1剂。2012-8-8复诊：此次复诊，患者大悦，已无初诊时的忧虑重重，自述胃脘痞胀、嗳气、泛酸已不明显，纳食量明显增加，且进食后无明显不适，寐安好，耳鸣较前轻，安静时仍有，大便2d一行，成形，通畅，现自觉症状口干欲饮，口腔溃疡仍未愈合，眼干视物模糊，诊其舌红苔薄黄少津，仍有裂纹，脉玄细较前有力。处方：前方去焦楂榔、乌贼骨加生地15g、知母15g、麦冬15g、川牛膝12g、女贞子12g、旱莲草12g，7剂，水煎服，每日1剂。2012-8-15复诊：自述现已无明显不适，口腔溃疡已愈，耳鸣、口干、眼干涩基本消失，纳好，眠安，诊舌红苔薄白，裂纹浅，舌体湿润，脉稍玄有力。予以大补阴丸，枳术宽中胶囊，气滞胃痛颗粒善后。

5 小 结

功能性消化不良是脾胃科临床常见病，虽未见明显器质性病变，但临床表现亦可令人身心俱疲，对症治疗多予以胃动力药，虽可暂时收效，但长期使用多有一定的不良反应，停药后容易复发，故相当一部分患者更愿意求助于中医中药。目前临床上四逆散已被广泛应用，其组方精简、疗效确切。2011年笔者有幸作为第四批北京市级老中医药专家学术经验继承工作继承人，拜中国中医科学院西苑医院葛文津主任为师，一直跟随葛老师临床学习至今，葛主任临床多推崇此方，且收效颇佳，学生在临床对相关病症也经常加减用之，患者疗效反应良好。

[1] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京:中国医药科技出版社,2002:137.

[2] 李增烈.国人消化不良临床分型概况及治疗回顾的研究[J].中华消化杂志,1997,21(1):13-14.

[3] 吴叔明,高琴淡,潘燕,等.根除幽门螺杆菌对功能性消化不良的影响[J].中华消化杂志,2001,25(11):684

[4] 王吉耀,廖二元,胡品津,等.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2002.

[5] 李岩,陈苏宁,李宇权,等.芍药甘草汤、四逆散对胃排空及小肠推进功能影响的拆方研究[J].中华消化杂志,1996,16(1):16-18.

R256.3

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1671-8194（2013）26-0234-02