副胎盘前置与早剥阴道分娩1例

王萍花

（三亚市吉阳镇卫生院，海南 三亚 572011）

副胎盘前置与早剥阴道分娩1例

王萍花

（三亚市吉阳镇卫生院，海南 三亚 572011）

副胎盘为一小胎盘，与主胎盘分离，借血管或胎膜与主胎盘相连， 发生率为3%。延伸到子宫颈内口，位置低于胎先露，形成前置胎盘的临床表现；附着于子宫颈内口，临产后引起错位分离，从宫颈附着完全剥离，是产时、产后出血，甚至导致胎儿死亡主要因素。

副胎盘前置；早剥；阴道顺产；妊娠

本文就副胎盘前置完全早剥阴道顺产1例进行研究、分析如下。

1 临床资料

孕妇，24岁，G2P0停经38周，因下腹不适伴少量阴道流血2h入院，体检：T 36.6℃，P 86/min、R 16次/min、BP 110/72mmHg；心、肺、肝、脾无异常；产科检查：宫口开2cm，宫颈质软，宫颈管消失，胎先露为头位，已固定，S-2，阴道有如月经量鲜红色血液间断流出，宫缩20″/10′，胎心132次/min，宫高31cm，腹围90cm，计胎儿体质量约3kg，骨盆外测量各条径线均正常。孕期无阴道流血史及其它异常情况，此孕前4个月曾做过人流手术，产前不正规检查两次。入院初步诊断：①G2P0宫内妊娠38周先兆临产；②边缘性前置胎盘？③轻型胎盘早剥？收入院观察。半小时后宫缩规则35″/4′，胎心142次/min，阴道出血逐渐减少，产程顺利，4h后宫口开全，出血停止，胎先露S+2，表面凹凸不平，质软，触不到羊水囊及胎头。拔露时未见胎发，先露部为多个田字样组织覆盖，表面呈灰暗红色，疑为胎头畸形，遂与孕妇家属交待。可疑物在阴道左侧边裂开一条缝，随着先露下降逐渐增大，羊水自破，露出胎头。胎儿娩出后可疑物缩回阴道内，边缘外露，新生儿阿氏评分10分，宫壁肌注缩宫素，5min后胎盘娩出，主胎盘旁边有胎膜连着一个小胎盘，面积约为9cm× 7cm，厚约0.7cm，母体面为灰暗红色，为胎盘早剥先露部分，两胎盘间距离约4cm，主胎盘胎膜完整，副胎盘胎膜侧边有个裂口，此为胎儿娩出撑破所致，对合完整。产后子宫收缩佳，阴道出血约200mL，会阴裂伤予以缝合，产后予以抗炎及促子宫复旧治疗，定时访视未见异常。

2 讨 论

胎盘是胎儿的重要附属器官，它是母体与胎儿间进行物质交换的重要器官，正常种植于子宫前壁、后壁或侧壁。妊娠足月胎盘呈盘状，多为圆形或椭圆形，直径16～20cm，厚1～3cm，中央厚，边缘薄。具有气体交换、营养供应、代谢、内分泌、免疫功能[1，2]。胎盘主要由胎儿未分化的致密绒毛膜和母体底脱膜组成。晚期胚泡着床后，滋养层细胞迅速分裂增殖，逐步形成三级绒毛，绒毛干分出许多分支，分别形成游离绒毛和固定绒毛，固定绒毛滋养层细胞与底脱膜共同形成脱膜板，相连绒毛间隙形成之间残留楔 形的底脱膜形成胎盘隔，成为胎盘母体面。滋养层内面有一层细胞称为胚外胚层，与滋养层共同组成绒毛膜，约在受精后3周末，胎盘循环建立，胎儿-胎盘循环在胚胎血管与绒毛血管连接之后完成[3]。母儿间的物质交换在胎儿小叶绒毛处进行，胎儿血和母血不相通，隔着绒毛毛细血管壁、绒毛间质及绒毛表面细胞层，靠渗透、扩散和细胞选择力，再经脐静脉返回胎儿体内，母血经底脱膜螺旋动脉开口通向绒毛间隙内，再经螺旋静脉返回孕妇体内。胎盘有母体和胎儿两套血液循环，两者的血液在各自封闭的管道内循环。脐动脉将胎儿产生的废物运输至胎盘，脐静脉将O2和营养物质从胎盘运送给胎儿。胎盘分胎儿面和母体面，胎儿面为半透明光滑的灰白色，脐带动静脉附着于胎盘胎儿面的中央或稍偏处，向四周呈放射状分布达到胎盘边缘，其分支穿越绒毛膜板，进入绒毛干及其分支。母体面为粗糙的暗红色，脱膜间隔形成若干浅沟分成15～20个胎盘小叶。副胎盘由中等大小的绒毛膜血管，经副叶和主胎盘间的胎膜接受胎儿的血液循环。副胎盘是形态上分离出来的胎盘小叶，每个胎盘叶中心都有自己的血管，这些胎盘叶挤在一起组成圆盘状，如果一个或几个胎盘叶没有挤进去，与主胎盘形成另外一个圆形，就是副胎盘。妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部者，称为前置胎盘。其发生率国内报道为0.24%～1.57%。前置胎盘又分为完全性前置胎盘，胎盘组织完全覆盖宫颈内口；部分性前置胎盘，胎盘组织部分覆盖宫颈内口；边缘性前置胎盘，胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口；胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内口，称为低置胎盘。多胎妊娠时，胎盘面积较大而延伸至子宫下段，故前置胎盘的发生率较单胎妊娠高一倍。副胎盘亦可到达子宫下段或覆盖宫颈内口；膜状胎盘大而薄可扩展至子宫下段均可发生前置胎盘。前置胎盘和胎盘早剥，是妊娠晚期和分娩期严重的并发症，若处理不当可危及母儿生命安全，两者是产前、产时出血和产后感染的主要原因。

2.1 临床上常见胎盘形态异常的分类

2.1.1 副胎盘和假叶胎盘

副胎盘是一个或多个分出的胎盘叶，与主胎盘有一定的距离（至少2cm），且借胎膜、血管与主胎盘相连。如果期间无血管相连，即为假叶胎盘。临床意义：①连接主、副胎盘的血管可在胎先露部前方横越子宫内口，形成前置血管，在妊娠期或分娩期发生破裂或断裂出血，导致胎儿窘迫或死亡；②副胎盘若附着于子宫下段，于胎先露前方疑为前置胎盘，而正常位置仍有胎盘存在；③主胎盘娩出后，副胎盘可残留于宫腔内，导致产后出血或感染。假叶胎盘只有胎膜与主胎盘相连，容易疏忽造成胎盘残留。故在胎盘娩出后应仔细查看邻近胎膜上有无断裂的血管或有无大块残缺胎膜。此为早期发现副胎盘和假叶胎盘残留的重要方法[2]。

2.1.2 膜状胎盘

是胎膜被一层薄而有功能的绒毛膜所包绕，因包脱膜血供丰富，致使平滑绒毛不全退化，孕卵周围被一层功能绒毛所包围，而形成薄膜状大面积的胎盘，类似薄膜故称膜状胎盘。由于胎盘过大，附着子宫下段形成前置胎盘，此种胎盘并不影响孕卵发育，可有如中央性前置胎盘严重出血，出血开始于妊娠中期，随着妊娠进展而出血加重，是妊娠晚期出血重要原因[1]。

2.1.3 匙状胎盘

匙状胎盘的脐带附着于胎盘边缘，形似兵乓球拍，又称球拍状胎盘，多见于早产病例。

2.1.4 轮廓胎盘和有缘胎盘

胎盘的胎儿面中央凹陷，周边为一层白色、不透明的厚膜环，当此环可位于胎盘之不同距离，这种称胎盘为轮廓胎盘或轮状胎盘。当此环紧靠胎盘边缘，则称有缘胎盘。环绕胎盘之膜可为完全性，亦可为部分性。环内胎儿面的大血管自脐血管分支向四周延伸，血管至环的边缘突然终止。形成原因可能是由于孕卵的植入能力较弱，未能溶解足够的底蜕膜，导致在发育早期绒毛膜板形成过小，边缘的绒毛组织斜向外侧生长，累及周围的蜕膜而形成之。轮廓胎盘和有缘胎盘的临床意义为：①产前出血。由于胎盘边缘血窦壁薄弱而易破裂，常致产前出血，多发生在孕晚期，出现多次无痛性少量阴道流血，与前置胎盘不同的是其出血量不随孕期延伸而增加；②晚期流产及早产。多由其边缘血窦破裂、胎盘功能不全所致；③产后出血。可因第三产程时胎盘剥离不全、胎膜残留或宫缩乏力引起。故无痛性阴道流血的孕妇，在除外前置胎盘后，应考虑轮廓胎盘的可能。一般无需特殊处理，以静卧、保胎及防止早产为主。产时注意胎儿窘迫，警惕胎盘、胎膜残留，以避免产后出血及感染。产后仔细检查胎盘，以排除其他胎盘异常。

2.1.5 单胎多叶胎盘

孕卵着床后。底脱膜血管供应障碍，呈局灶状分布，仅血管丰富的底脱膜处才有叶状绒毛膜发育，故形成的胎盘可呈多叶状。若两叶胎盘完全分开，其血管不相连，直接进入脐带时才合并，称双叶胎盘；若两叶胎盘未完全分开，两叶的血管亦相连，称为复胎盘；胎盘完全分离≥三叶，称为多叶胎盘。这类胎盘在剥离、娩出时易造成胎盘残留，引起产后出血及感染。

2.2 副胎盘及其前置形成的原因

发生机制尚不清楚，认为是子宫内膜发育不良、炎症受损或病变，如多次人流、分娩和产褥感染等，使囊胚附着处营养条件或血供足。促使胎盘找一较好的蜕膜部位，及胎盘迁徙，因而形成副胎盘。由于初期脱膜发育不全或创伤性子宫内膜缺陷，如子宫疤痕、子宫畸形、子宫肌瘤等原因，使底脱膜部分性或完全性缺失，致胎盘黏附、植入异常[2]。如果孕卵植入在子宫角部，可能形成双重胎盘、肾形胎盘、马蹄形胎盘，或在胎盘上形成深沟。如果叶状绒毛膜沿着孕卵周围发育，就会形成长而薄的胎盘，称为膜样胎盘。孕卵植入部位正确，但植入部位的子宫黏膜有炎症病变，就会形成副胎盘。这些形态各异的胎盘都是胎盘黏附和种植异常。

2.3 副胎盘前置与早剥的临床表现

副胎盘并不影响妊娠，但如有三种情况就影响母儿安全。①附着子宫下段或宫颈口形成前置胎盘。出现无痛性阴道出血，因反复出血可致孕妇贫血或因大出血而致孕妇休克，胎儿因缺氧而致窘迫、窒息甚至死亡，胎位异常或抬头高浮。②连接主、副胎盘的血管可在胎先露部前方横越子宫颈内口，形成前置血管，在妊娠期或分娩期发生破裂或断裂引起产前或产时出血，甚至引起胎儿窘迫窒息死亡，③若在产前未诊断副胎盘，主胎盘娩出后不仔细检查，容易造成副胎盘遗留，引起产后大出血，产褥感染[1]或败血症死亡等。胎盘早剥是妊娠20周后或分娩时，正常位置胎盘于胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离，称胎盘早剥。发病率为0.46%～2.1%。按病理类型分为显性、隐性和混合性三种，底蜕膜出血量少，出血很快停止，无明显的临床表现，血出血量多，形成胎盘后血肿，血液冲开胎盘边缘经宫颈管向外流出，称为显性剥离或外出血。若胎先露部固定于骨盆入口，使血液积聚于胎盘与子宫壁之间，称隐性剥离或内出血。由于子宫内有妊娠产物存在，子宫肌不能收缩压迫止血，血液冲开胎盘边缘及胎膜而外流，为混合型出血。按临床表现又分为轻型和重型，轻型以外出血为主，体征不明显，无腹痛或伴轻微腹痛，子宫大小与妊娠月，胎位清楚，胎心率多正常。重型：常为内出血或混合性出血，为突发的持续性腹痛、子宫硬如板状、压痛。可出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克征象。胎位触不清楚、胎儿多死亡。

2.4 副胎盘超声表现

通过对子宫壁的系列纵切面、横切面扫查定位胎盘，如在主胎盘外发现胎盘样回声，要多切面显示两者的关系，确定两者没有联系才能诊断。

①二维超声显示在主胎盘之外有1个或几个与胎盘回声相同的实性团块，与主胎盘之间至少有2cm的距离间隔。②彩色多普勒血流显像显示此实性团块与主胎盘之间有血管相连接，且血管多普勒频谱提示为胎儿血管。③如果副胎盘是从主胎盘跨过宫颈内口到对侧时，应注意有无血管前置。

此例主胎盘位置正常，副胎盘前置子宫颈内口，临产后宫颈管展平，使附着于宫颈内口的胎盘，不能适应伸展而发生错位分离，底脱膜出血，形成血肿，使胎盘自子宫附着处全部剥离，胎盘子体面扣在胎儿头上，母体面显露在前并形成胎先露，随产程进展逐渐下降。又因该妇头盆相称，副胎盘面积小、微薄，产力良好，促使胎先露快速下降压迫胎盘剥离面血窦和毛细血管，出血逐渐减少至停止。副胎盘与主胎盘间无血管相通，仅借胎膜相连，主、副胎盘都各自有独立的胎盘血循环，所以在副胎盘完全剥离后，亦不影响主胎盘血液循环和功能，使母儿顺利完成分娩。

[1] 王席伟.助产学[M].北京:人民卫生出版社,2011:254-255.

[2] 丰有吉,沈铿.妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2011:113-117.

[3] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:29-30.

R714.43

B

1671-8194（2013）26-0251-03