腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石15例临床分析

李亚军 郭 强 李春青 宋海良 叶浩波

（东莞市大朗医院，广东 东莞 523770）

腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石15例临床分析

李亚军 郭 强 李春青 宋海良 叶浩波

（东莞市大朗医院，广东 东莞 523770）

目的总结腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石临床应用效果。方法选取2012年5月至2012年12月我院采用腹腔镜联合纤维胆道镜胆囊切除术（Laparoscopic combined with choledochofiberscopic cholecystectomy，LCC）并胆总管切开取石术（Laparoscopic combined with choledochofiberscopic common bile duct exploration and extraction，LCBDE）治疗15例肝外胆管结石。结果本组15例联合手术14例成功，中转开腹1例，无严重并发症。结论熟练掌握腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石，安全可靠、恢复快、微创等优点，效果显著，值得临床推广应用。

腹腔镜；纤维胆道镜；胆囊结石；胆总管结石

胆囊结石合并胆总管结石的传统治疗法——传统的开腹胆总管切开取石、T管引流创伤比较大、恢复慢、痛苦大，容易并发切口感染等并发症，手术风险高[1]。随着腹腔镜技术的发展以及内镜技术的日益成熟，微创治疗肝外胆管结石逐渐被外科医师接受及采用。我院自2012年5月购买奥林巴斯纤维胆道镜以来，采用腹腔镜和纤维胆道镜联合治疗肝外胆管结石患者15例，取得了满意的治疗效果，现将具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年5月至2012年12月，我院采用腹腔镜和纤维胆道镜联合治疗肝外胆管结石的患者15例。其中男性6例，女性9例，年龄35～68岁，平均年龄（54.4±3.5）岁。其中胆总管结石合并胆囊结石11例，单纯胆总管结石3例，肝总管结石合并胆囊结石1例，病史2天～8年，平均（4±1.5）年。患者有不同程度右上腹疼痛、畏寒发热和（或）黄疸等症状，经B超、CT、MRCP检查提示肝外胆管结石，胆总管增宽，直径8～16mm，平均（12±1.2）mm，肝内胆管无病变。伴有疾病：原发性高血压7例，慢性支气管炎2例，糖尿病1例。

1.2 器械

腹腔镜及其配套设备，奥林巴斯纤维胆道镜，配套取石网篮，胆总管切开刀，腹腔镜针持，可吸收线等。

1.3 手术方法

术前常规置入胃管、尿管，采用气管内插管全身麻醉的方式。建立CO2气腹，压力为10～13mm Hg（（1mm Hg=0.133kPa））。首先于脐轮下缘作10mm切口置Trocar插入腹腔镜，剑突下置10mmTrocar作主操作孔，右锁骨中线肋缘下、右腋前线肋缘下各置入一个5mmTroca为辅助操作孔。进腹后常规腹腔探查，先解剖胆囊三角，游离胆囊管，近端置肽夹后离断，胆囊管置肽夹后暂不离断，留作牵引，显露肝十二指肠韧带，打开胆总管前壁腹膜，穿刺针穿刺证实为胆总管后用胆总管切开刀纵形切开约1.0cm，如有出血，电凝止血，再根据结石部位用剪刀向上或向下剪开切口约1.5～2.0cm，吸尽流出的胆汁，从剑突下戳孔置入纤维胆道镜，行胆管探查，用取石网篮取出较小结石，结石较大且部位特殊，网篮不易取出者，用碎石网篮碎石后取出[2]，取出的结石先放在腹腔，最后一并取出体外。最后用胆道探头试探通过Oddi括约肌。根据胆总管直径置入相应的T管，用3-0可吸收线间断缝合胆总管切口，反复用生理盐水冲洗确认无渗漏，确认胆囊管肽夹无松动，剪断胆囊管，顺行切除胆囊，取出胆囊，彻底止血，冲洗腹腔，于小网膜孔放置引流管从右腋前线戳孔引出固定，T管由右锁骨中线肋缘下戳孔引出固定。

2 结 果

本组15例患者中，有14例在腹腔镜联合纤维胆道镜下完成肝外胆管取石术，1例因炎症粘连，肝外胆管显露困难，中转开腹。1例术后1个月发现胆总管残留结石在T管窦道下用纤维胆道镜的方式取净。手术时间100～180min，平均（140±5.5）min，术中出血量50～100mL，术后1～3d胃肠功能恢复后进低脂软质食物，并下床适当活动，术后3～5d根据腹腔引流情况拔腹腔引流管，术后3周复查T管造影均无残石，经夹管24h后无何不适拔T管。本组无死亡病例，除1例残留连结石外无其他并发症，术后住院6～10d，平均（8±1.0）d，均获得治愈。

3 讨 论

肝外胆管结石是我国常见的肝胆疾病之一，近年来肝外胆管结石的发病率逐渐升高，临床上以胆囊结石的胆总管结石常见，少数合并有肝内胆管结石。近10余年来，腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊切除术的常规术式，该术式联合术前或术后经十二指肠镜乳头括约肌切开取石术、腹腔镜下胆囊切除经胆囊管胆总管探查术等，均为此类疾病提供了新的微创治疗思路[3]。随着新设备和新技术的不断发展，微创胆道外科技术越来越受到推广和应用。我院已行腹腔镜联合纤维胆道镜治疗肝外胆管结石15例，疗效满意。

3.1 LCBDE优点

与传统开腹胆总管切开探查、T管引流术相比，腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管切开取石安全、高效，优点明显，包括：①LCBDE创伤小、痛苦小、恢复快；②手术切口小、瘢痕小、美观；③对胃肠功能干扰小，术后肠功能恢复快，住院时间少；（④术后疼痛轻，镇痛时间短，术后第1天可下床活动，减少了腹部并发症及泌尿系感染的发生率；⑤胆道镜在直视下操作，无需使用胆道探条探查胆管下端，可明显减轻手术对胆道及十二指肠乳头的损伤，术后水肿轻微。该术式的关键在于术者必须具有丰富的胆道外科手术经验和熟练的腹腔镜下操作技巧以及熟练的胆道镜取石技术[4]。

3.2 LCBDE适应证

临床上具有开腹胆总管探查T管引流术的指征者，基本都适合本术式。具体为：胆总管直径＞8mm的原发或继发性肝外胆管结石，结石数量和大小不限，只要结石松动能够用取石网篮套取或碎石后取出者均可，结石所致的急性梗阻性胆管炎；以上伴或不伴有胆囊结石。既往有上腹部手术史患者选择本术式应慎重，对于胆囊结石急性发作、复杂的肝胆管结石、先天性胆道畸形等应视为禁忌。

3.3 手术技巧与体会

LCBDE应该注意以下几点：切开胆总管前先用细针穿刺，确认为胆总管后再切开，避免误伤；胆总管切开位置应位于前壁正中，以免损伤胆总管壁或十二指肠上缘血管，减少手术出血，并方便胆道镜取石及胆管缝合；取石后根据胆总管直径置入相对应的T管，于T管上下方用3-0可吸收线缝合2～3针，注意要全层缝合，不要缝合过多，以免撕脱或后期胆管狭窄，缝合后T管注水观察有无渗漏，术中取石主要用纤维胆道镜及取石网篮，若结石较大或部位特殊，取石困难时，可用碎石网篮碎石后再取出[5]。若患者全身情况差或处理较复杂的肝外胆管结石，不应追求术中一次性取净全部结石，以缩短手术和麻醉时间，可放置T管，待术后6～8周通过T管窦道行胆道镜取石。取石的方法有胆道冲洗、挤压、向肠管内推挤等综合手段。

综合上述，腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石，具有安全可靠、恢复快、微创等优点，取得了显著的治疗效果，值得在临床上推广应用。

[1] 陈希纲,王文光,彭民浩,等.纤维胆道镜在肝胆管结石手术中的应用(附65例随防分析)[J].中华肝胆外科杂志,2001,7(5):304-305.

[2] 刘斌,吴韬,李江,等.胆道镜下液电碎石治疗肝胆管结石的临床研究[J].昆明医学院学报,2007,28(5):67-68.

[3] 齐德祥,于海,籍学平.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石56例临床体会[J].医学信息(中旬刊),2011,24(8):3644-3645.

[4] 张涛,凌亚菲,郭建平,等.腹腔镜配合胆道镜治疗肝内胆管结石[J].中国内镜杂志,2008,14(3):290-294.

[5] 杜立学,张煜,刘青光.胆道镜联合体内微爆破碎石仪治疗难取性胆道结石的临床研究[J].腹腔镜外科杂志,2008,13(2):143-144.

15 Cases with Cholecystolithiasis and Choledocholith Treatment by Laparoscopic Combined Fiber Choledochoscope

LI Ya-jun, GUO Qiang, LI Chun-qing, SONG Hai-liang, YE Hao-bo

(Dalang Hospital of Dongguan, Dongguan 523770, China)

ObjectiveTo summarize the clinical application effect of laparoscopic combined fiber choledochoscope in treatment of cholecystolithiasis and choledocholith.MethodsSelect from May 2012 to December 2012 in our hospital 15 cases with extrahepatic bile duct stone treatment by laparoscopic combined with choledochofiberscopic cholecystectomy(LCC) and laparoscopic combined with choledochofiberscopic common bile duct exploration and extraction(LCBDE) .Results14 cases was success in 15 cases of LCBDE, transit open 1 case, 1 cases were transferred to laparotomy and no serious complications.Conclusionmaster of fiber choledochoscope laparoscopic treatment of cholecystolithiasis and choledocholith was safe, reliable, effective, minimally invasive and notable curative effect,it’s worthy of clinic application.

Laparoscopic; Fiber choledochoscope; Cholecystolithiasis; Choledocholith

R575.6+2

B

1671-8194（2013）16-0051-02