社区医师在脑卒中早期识别与转诊中的作用

郭吉平，黄久仪

脑卒中是现阶段严重危害我国中老年健康最主要的疾病之一。近年来，由于神经影像学技术的临床应用及脑血管疾病治疗方法的进步，脑卒中急性期治疗取得了重要进展，尤其是针对缺血性卒中，早期时间窗内治疗可以挽救患者的生命、改善预后。然而急性期治疗效果的获得有赖于早期识别与转诊水平的提高，在我国目前仍有很多脑卒中患者因院前延误而丧失治疗最佳时机[1]。加强公众脑卒中知识的普及教育，降低脑卒中患者就诊时间的延迟，提高早期溶栓治疗率是改善急性期治疗效果的关键[2]。社区医师是社区居民科普教育的主要力量，在脑卒中患者早期识别与转诊中具有明显的优势，需发挥其应有的作用。

1 我国脑卒中早期识别、转诊与救治现状

1.1 缺血性卒中急性期治疗水平不断提高 近年来影像学技术的迅速发展有力地推动了血管内溶栓技术的开展，其中颅脑CT灌注、MR灌注可以准确地测量脑血流量，通过评价峰值时间、平均通过时间、局部脑血容积以及局部脑血流量，使脑血管疾病的诊断从定性转变为定量，可以评估脑血流储备能力，判断血管内治疗可能带来的益处及存在的风险。尤其是MR灌注和弥散成像结合可在脑卒中超早期时诊断缺血性改变，有助于扩大血管内溶栓治疗的时间窗，为急性脑卒中的诊治提供了科学依据[3]。缺血性卒中急性期治疗取得的革命性进步主要在于血管再通技术的应用，包括静脉药物溶栓、动脉药物溶栓、血管内取栓。这些技术在时间窗内、符合适应证的脑卒中患者中应用取得了良好的治疗效果。循证医学研究认为，6 h内溶栓治疗是缺血性卒中急性期最为有效的治疗方法，可明显改善患者预后[4]。为此，我国脑血管病防治指南推荐缺血性卒中急性期采用溶栓治疗[5]。近年来多数三级医院和部分二级医院已经开展或即将开展溶栓治疗，急性期治疗的水平明显提高。

1.2 早期识别与转诊水平明显滞后 相对于缺血性卒中急性期治疗，目前我国早期识别与转诊水平明显滞后，多数患者由于就诊时间的延迟丧失了最佳溶栓治疗时机[1]，目前我国溶栓率仅约为2.7%[6]。就诊时间延迟已经成为影响缺血性卒中溶栓治疗的主要因素。因为医疗体系、地理环境、各种可能因素及报道时间等影响，各项研究报道的脑卒中就诊时间差异很大，多数研究以发病到就诊时间超过6 h为就诊时间延迟。国内一项全国性大样本的关于脑卒中诊治时间的研究，调查了包括全国35家医院的2 270例患者，结果显示有42.5%的脑卒中患者不能在发病后6 h内到达医院，其中农村与城市患者6 h内到达医院的比例分别为37.6%和59.6%(P<0.01)[1]；国内报道就诊时间延迟的比例为42.3%～74.81%[7-10]，且新近的研究报道就诊时间延迟的比例与既往比较无显著降低。而美国2005—2006年的调查显示，有发病后症状记录的7 901例患者中，3 795例(48.0%)在症状出现后2 h内到达医院[11]。可见，我国现阶段缺血性卒中患者时间窗内就诊仍处于较低的水平，直接影响了溶栓治疗的时机和预后。

1.3 院前转诊延误的主要原因 根据文献报道，引起就诊时间延迟的主要因素是患者对急性脑卒中超早期诊治认识不足、到达医院转运的方式、医疗状况、首次就诊的地点、发病地点到医院的距离和是否了解脑卒中的相关知识。美国的调查结果显示，非救护车转运组症状出现后2 h内到达医院的比例为36.2%，明显低于救护车转运组的56.8%[11]。此外，院前延误还与脑卒中类型、脑卒中发生于夜间、有无脑卒中病史、独居、首诊医院、首诊医生、病情严重程度等有关。尤其是患者对脑卒中是急症的认识不足，是导致院前延误的最重要因素。由于认识不足，没有对疾病引起高度的重视，选择一些错误的应对方式，如自行服用降压、治疗心脏病等常用药物在家中观察，选择先去诊所或社区医院就医，夜间发病怕麻烦等次日再就诊等情况，从而导致院前延误。

2 提高早期识别与转诊水平的措施

2.1 提高公众对脑卒中的认识水平 公众对脑卒中的认识水平是影响早期识别与转诊水平的主要因素，目前我国公众脑血管疾病知识水平还较低[12-13]，社区医师肩负着脑卒中早期识别宣传和教育的任务。社区医师应在本辖区中老年人群中开展脑血管疾病预防及早期识别的科普教育活动，通过科普教育讲座、科普教育专栏、科普读物、播放影像资料等多种方式进行科普教育。在门诊针对高血压、糖尿病、心脏病等脑卒中发病风险较高的人群进行脑卒中早期识别知识的宣传与教育。国家“十一五”科技支撑计划课题“社区脑卒中院前早期识别与快速转诊救助技术评估”研究也显示，综合干预措施能显著提高社区居民、社区医务人员和急救医生的脑卒中相关知识水平，可缩短社区脑卒中患者的院前延误时间[12]。因此，通过广泛的科普教育，使目标人群了解脑卒中的危害，学会识别脑卒中发病后的早期症状和体征，知晓早期识别与转诊能够赢得挽救生命和减少残疾的机会，懂得发病后如何及时呼救和转诊。随着公众对脑卒中预防知识和早期识别与转诊知识水平的提高，必将对减少院前延误起到积极的促进作用[14]。

2.2 加强社区医师脑卒中早期症状与体征识别的培训 社区医师的脑卒中防治知识水平对于顺利开展脑卒中早期识别与转诊有极其重要的作用。卫生行政部门及医疗机构应通过专题培训、学术讲座等形式，对社区医务人员加强和普及脑卒中防治知识，尤其是脑卒中早期识别与转诊知识和技能的培训教育，将相关知识作为继续医学教育的内容。社区医师、尤其是120急救医师通过学习，充分认识脑卒中是一种严重的、可威胁生命的急性临床事件，建立“时间就是大脑”的观念，以及超早期时间窗内溶栓治疗对于缺血性卒中患者最佳疗效和预后的重要意义。掌握脑卒中的危险因素、脑卒中发作的诱因和早期的临床表现，能及时筛检识别脑卒中患者，完成或指导脑卒中患者的快速和正确转运。自觉积极开展脑卒中防治科普宣教，促进公众了解和掌握脑卒中防治的知识。做到发现疑似脑卒中患者，能及时应用脑卒中诊断筛检工具识别，常用的有洛杉矶院前卒中筛检表(los angeles prehospital stroke screen，LAPSS)[15]。在第一时间识别并转运脑卒中患者，使他们在时间窗内得到最佳的救治。

2.3 充分利用医疗卫生资源及时转诊 快速转运是正确治疗最基本的前提条件[16]。目前，我国城乡医疗卫生资源配置状况已基本趋于合理，在一定的医疗服务区域内均有完善的120医疗急救系统，设有脑血管病专科的三级医院及部分二级医院可以开展缺血性卒中急性期的溶栓治疗。社区医院应建立相关的政策、规章制度，制定脑卒中早期识别与转诊流程，鼓励社区医师在临床实践中要自觉积极开展脑卒中防治科普宣教，及时发现并转运脑卒中患者。社区医师应对自己社区周围的医疗卫生资源情况有充分了解，包括120急救系统、有溶栓资质医院及开展情况、车距及联系方式等。指导患者快速转送到有溶栓资质医院及如何转运。告知公众一旦发生脑卒中，应立即拨打120呼救、并采用急救车转运以最快的方式到达医院(6 h内)，达到缩短医院前时间、及时救治的目的。急救医师在维持生命体征的前提下，通过急救转运系统，快速安全转诊患者。立即联系就近的有溶栓资质的医院急诊室，并告知患者的发病时间、生命体征等一般情况，以便院内做好充分准备，保证患者到院的第一时间进入脑卒中绿色通道接受专科医生的治疗。

3 社区医师在早期识别与转诊的优势与作用

3.1 庞大的专业队伍 我国基层医疗专业人员和医疗卫生机构，已经形成比较完善的医疗网络，广泛地分布于城乡各地，基本上能满足城乡居民看病就医的需要。卫生部发布2011年我国卫生事业发展统计公报的数据显示，截至2011年末我国基层医疗卫生机构卫生人员〔包括社区卫生服务中心(站)、街道卫生院、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部、诊所(医务室)〕总数337.5万人(占39.2%)，其中卫生技术人员196.3万人，这支强大的专业队伍，只要给予脑卒中防治知识的专科培训，就可以在脑卒中早期识别与转诊中发挥巨大的作用。

3.2 便利的工作条件 社区医生每天接诊的患者，包括以各种临床表现就诊的早期脑卒中患者以及具有脑卒中危险因素的易患人群和脑血管结构、功能已受到损害的脑卒中高危人群。社区医疗的特点更利于与患者建立良好的互信关系，患者对医生的建议具有很高的信任度和更好的依从性。在临床诊疗活动中，除完成常规的医疗工作外，针对社区正常人群、脑卒中危险因素易患人群以及脑卒中高危人群，有针对性地提出包括健康生活方式、危险因素控制、脑卒中风险筛查的建议以及一旦发生脑卒中的紧急救护的预案，患者及家属更容易接受。还可以通过媒体、板报、健康教育课堂及个体化一对一交流等途径，开展各种形式的脑卒中防治健康教育，提前的沟通和建议促使患者及家属初步了解了脑卒中诊治程序，患者更易接受转诊入院后的溶栓治疗方案，为进一步的治疗赢得宝贵时间。

3.3 潜在的重要作用 社区医师面向社区、家庭，是社区人群健康的保护神，是初级卫生保健领域内为广大民众实施优质、高效、可及卫生服务的主要提供者。承担着社区常见病、多发病的防治，急、危、重患者的院前急救与转诊以及社区健康人群与高危人群的健康管理(疾病预防筛查与咨询、人群与个人健康教育)等工作，具有充实的理论知识和丰富的临床经验，能够处理各种临床情况。事实上社区医师在脑卒中的早期识别与转诊中已经做了大量的工作。只要对他们进行适当的培训，使他们了解脑卒中防治新的进展，更新和强化脑卒中是临床急症的认识，掌握脑卒中早期的临床表现、诊断指征、急诊处理方法，就可以投入到脑卒中早期识别与转诊工作中。

目前我国城市、农村脑血管病的年发病率分别为219/10万和185/10万，全国每年新发脑卒中约200万人，流行趋势严峻，急性期救治任务艰巨。如果能够充分调动起广大的社区医生的积极性，充分发挥他们工作中的优势，共同参与脑卒中的早期识别与转诊工作，将会使更多的脑卒中急性期患者得到最佳方案的救治，对于取得良好的疗效、改善患者预后及降低脑卒中的危害有着极其重要的意义。

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