肾动脉造影与彩色多普勒血管超声诊断肾动脉狭窄的价值

方 华 李佳睿 王鑫森 王大伟 (吉林大学第一医院介入治疗科，吉林 长春 130021)

随着人们生活水平的日益提高，高血压患者也逐渐增多，除了一部分是原发性高血压，还有相当一大部分是继发性高血压，而继发性高血压最常见的病因就是肾动脉狭窄(RAS)〔1〕。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010年1月至2011年10月我院54例临床高度怀疑RAS的患者进行临床追踪观察。年龄30～50岁，性别不限，临床症状多为头痛头晕且经过药物治疗效果不明显，研究组患者舒张压≥100 mmHg，收缩压≥165 mmHg，病史较短，突然发生明显的高血压或原有高血压突然加重，无高血压家族史;上腹部或腰部脊肋区听诊，可听到血管杂音;有腰部外伤史。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 西门子ACSONX300超声诊断仪器，频率2.5～5.5 MHz;飞利浦超 HD11超声诊断仪器，频率2.5～5.5 MHz;西门子ACSONGS2000超声诊断仪器，频率2.5～7.5 MHz;西门子介入数字减影血管造影(DSA)机器DTA。

1.2.2 方法 彩色多普勒超声检查是RAS的首选检查，能准确测量双肾大小，动态观察肾动脉起始部与远端的血流分布情况，并对湍流的血管进行频谱测量。若单侧RAS高血压引起对侧肾实质受损或双侧RAS时，双肾皆可缩小，二维超声与血管彩色多普勒超声检查配合诊断RAS〔2〕。肾动脉造影DSA检查能准确显示RAS部位、范围、程度及侧支循环形成情况。肾功能不全的病人更适合用DSA做肾动脉造影，DSA所获图像同样清晰，但造影剂用量却显著减少，故而安全度增加〔3〕。

1.3 结果 彩色多普勒超声诊断35例明确RAS，14例诊断未见异常，5例显示不佳，狭窄长度符合率50%;肾动脉造影DSA诊断RAS 42例，肾动脉未见异常12例，狭窄长短符合率95%。其中超声诊断RAS患者中有29例与肾动脉造影DSA符合，彩色多普勒超声诊断未见异常患者中有4例经过肾动脉造影最后确诊为RAS，彩色多普勒超声诊断符合率82%，彩色多普勒超声误诊率27%。

2 讨论

肾动脉左右各一，由腹主动脉垂直分出，在肠系膜上动脉下方1～2 cm、第1、2腰椎之间发出，分别经肾门入左、右肾。左侧肾动脉起始部常高于右肾动脉〔4〕。肾动脉的分支为叶间动脉，穿行于肾柱内，上行至皮质与髓质交界处，形成与肾表面平行的弓状动脉。肾髓质的动脉部分由弓状动脉发出，部分由近髓质的出球小动脉或小叶间动脉分出，这些动脉大部分与肾锥体的长轴平行，称直小动脉。直小动脉分支形成毛细血管网，再汇合成直小静脉，入弓状静脉、叶间静脉，最后汇合成肾静脉经肾门出肾，注入下腔静脉。

RAS的常见病因有动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良和大动脉炎。前者多见于老年人，后两种疾病多见于青年人。在我国却以大动脉炎最常见。(1)动脉粥样硬化:常发生于中老年人，好发于肾动脉主干开口或近端1/3处，多为双侧性。肾动脉粥样硬化逐渐加重，导致动脉瘤的形成和双侧肾动脉狭窄，最后可导致肾动脉腔完全闭塞，造成肾功能进行性损害或缺血性肾脏病的发生，临床表现为肾功能进行性减退。(2)纤维肌性发育不良:常发生于青年人。根据动脉壁受累部位和病变性质，可将其分成内膜增生、中膜纤维增生、中膜肥厚和外膜纤维增生四型。(3)大动脉炎:常发生于年轻女性，在我国是导致RAS的最主要疾病。该病主要累及主动脉及其主要分支，约70%的大动脉炎病人会出现RAS。肾动脉受累的主要病变部位在肾动脉起始部，可导致肾动脉完全闭塞。

彩色脉冲多普勒可以直观显示肾段动脉内异常的血流情况，主要应用于狭窄人群的筛选，彩色多普勒血流显像(CDFI)可见明显的血流异常，但是由于狭窄处彩色血流信号往往超过实际肾动脉管腔的范围，所以不能作为判断RAS狭窄程度的形态学标准。因此，诊断RAS更多的是依据血流动力学指标，如肾动脉湍流处肾动脉峰值流速(PSV)＞150 cm/s、＞180 cm/s分别用于诊断内径减少＞50%、＞60%的RAS，主动脉峰值流速(RAR)＞3.5用于诊断内径减少＞60%的RAS，收缩早期加速时间≥0.07s、收缩早期加速度8%(适合单侧狭窄者)用于诊断内径减少＞70%的RAS。虽然有关RAS的超声诊断标准尚未完全统一，常用扫查切面，包括腹正中横切、侧腰部冠状切、前腹肋间或肋缘下横切和经背侧径路，并注意肾动脉远段、初级分支和段动脉的检查。

肾动脉血管造影DSA是确诊RAS的唯一方法，不同病因的狭窄。造影表现可有一定差异。动脉粥样硬化性狭窄:狭窄多位于肾动脉起始部或近端1/3，粥样斑块狭窄多呈偏心性，较大斑块突入管腔可表现为充盈缺损，狭窄段后可出现梭形扩张，腹主动脉常同时可见迂曲、延长、扩张及狭窄等动脉硬化的表现〔5，6〕。

降压治疗对RAS进展的影响甚微，而血清肌酐水平的改变为非解剖学进展的敏感指征筛选。肾动脉造影对RAS诊断最有价值，是诊断肾血管疾病的金指标，可反映RAS的部位、范围程度、病变性质、远端分支及侧支循环情况，并可观查肾脏形态和功能改变以及对血管扩张或手术指征的判断。现在检查方法中较常见的是彩色多普勒检查，但是彩超检查受患者腹腔脏器及肠腔气体干扰较明显，而且受检查医师的临床经验等约束，故其检查阳性符合率相比肾动脉造影DSA略低。但是超声多普勒是目前无创性肾动脉检测较为有效的检查手段，具有安全、费用低、费时短、无禁忌证及并发症少等优点，并与肾动脉DSA具有相对较高的符合率，是诊断、筛查RAS的一种无创、简便、相对可靠的检查方法。

1 叶任高，陆在英.内科学〔M〕.第6版.北京:人民卫生出版社，2004:12.

2 周永昌，郭万学.超声医学〔M〕.第4版.北京:科学技术文献出版社，2002:1418.

3 郭启勇.介入放射学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2010:8.

4 张金山，杨 立.现代腹部介入放射学〔M〕.北京:科学出版社，2000:278-9，280.

5 中华心血管病杂志编委会血脂异常防治对策专题组.血脂异常防治建议〔J〕.中华心血管病杂志，1997;25(3):169-75.

6 杨进刚，胡大一，刘坤申，等.冠状动脉造影患者中肾动脉狭窄的发生率〔J〕. 中华内科杂志，2002;41(1):24-7.