帕金森病的非运动症状及研究进展①

黄星会，霍丽涛，吴庆文，梁伟

帕金森病的非运动症状及研究进展①

黄星会1，霍丽涛1，吴庆文1，梁伟2

非运动症状是帕金森病的临床表现的重要组成部分，主要包括神经精神症状、睡眠障碍、自主神经功能障碍、感觉障碍等。本文主要介绍帕金森病的非运动症状的表现、相关因素、发病机制和治疗。

帕金森病；非运动症状；综述

[本文著录格式]黄星会，霍丽涛，吴庆文，等.帕金森病的非运动症状及研究进展[J].中国康复理论与实践,2013,19(11): 1013-1015.

帕金森病(Parkinson's disease)是一组以震颤、强直、运动迟缓和步态失调伴姿势不稳等运动障碍为主要临床表现的神经系统慢性变性疾病。随着对该疾病临床认识的提高，人们发现帕金森病除了运动障碍表现外，还有自主神经功能障碍、神经精神症状、感觉障碍、睡眠障碍等一些复杂的非运动障碍；它们会加重运动障碍，严重影响帕金森病患者的生活质量。非运动症状在帕金森病患者发病的各期均可出现，有的症状发生在运动症状之前[1]，如疼痛、抑郁伴焦虑；与运动障碍同时出现的有幻觉、吞咽困难、摔倒、疼痛等；有的随帕金森病运动症状的加重而更加严重，如流涎、睡眠障碍等。

1 发病机制

帕金森病非运动症状的发病机制是多方面的，可能与帕金森病的运动症状相关或有其自身的病理基础；还可能与抗帕金森病的用药和停药有关；衰老对非运动症状的发展也有一定关系[2]。

Braak[3]等提出了Braak假说。Braak 1期代表嗅球以及前部嗅神经核的变性，临床上可出现嗅觉障碍。Braak 2期退行性变逐渐进展，累及低位脑干，包括舌咽神经及迷走神经运动核、中间网状结构、中缝核、巨细胞网状核以及蓝斑下核复合体；延髓的核团，如迷走神经背核、疑核、延髓腹外侧核、腹内侧核等的退行性变与自主神经功能障碍有关；中缝核、蓝斑及脑桥脚核等的变性会导致睡眠觉醒环路功能障碍，从而出现睡眠障碍。

典型的震颤、强直、运动迟缓等运动三联征出现于Braak 3期和4期。此时，病变已累及到黑质、中脑深部核团及前部脑叶，帕金森病临床诊断的确立通常也在此期。Braak 5期和6期是边缘系统以及成熟新皮层出现Lewy小体[4]，此期患者可能出现抑郁、认知损害、视幻觉等神经精神方面症状。但是，Braak分期仍有待进一步证实。

2 临床表现

2.1 神经精神症状

神经精神症状是帕金森病患者致残和生活质量下降的主要原因，仅有30%帕金森病患者不伴有神经精神问题。主要包括抑郁、焦虑、痴呆、错觉、幻觉、妄想等。

2.1.1 抑郁 抑郁是帕金森病患者最常见的神经精神症状，发病率在帕金森病患者中达40%～50%，严重抑郁、轻度抑郁及心境恶劣在帕金森病患者中的发病率分别为17%、22%和13%[5]。

帕金森病患者的抑郁主要表现为轻中度抑郁和恶劣心境、易怒、缺乏负罪感和失败感，自杀想法常会出现，但是自杀率非常低[6]。此外，抑郁的发生与帕金森病的发病年龄、疾病的严重程度可能无关；但是抑郁与帕金森病的发病机制有关，并可能发生在运动症状之前，促进帕金森病运动症状的发展[7]。

对于抑郁患者的治疗不规范，抗抑郁药物的使用应观察抑郁症状的发展情况。此外，多巴胺受体激动剂除了改善帕金森病患者的运动症状外，对抗抑郁也非常有效[8]。

帕金森病患者常出现情感淡漠。情感淡漠的患者会表现出对周围事物漠不关心，面部表情呆板，但其心境为中性。而抑郁患者心境为负性，常出现负性情绪，表现为抱怨、沮丧、落泪、厌食、失眠及自杀观念[9]。

最近有研究发现，述情障碍也是帕金森病患者的一个的非运动症状[10]。述情障碍主要表现为患者不能明确表达自己的情感，或者不能适当地表达自己的情绪。帕金森病并发轻度抑郁的患者发生述情障碍的概率是无抑郁帕金森病患者的2倍；而述情障碍在帕金森病重度抑郁患者中则是无抑郁帕金森病患者的4倍。述情障碍与帕金森病病情的进展有关。述情障碍可能与多巴胺传输改变有关，导致情绪改变[11]。

2.1.2 焦虑 焦虑在帕金森病患者中常与抑郁症状并存[12]。有高达40%的患者会出现焦虑症状，包括呼吸困难、出汗、胸闷不适、胃疼、烦躁不安、头晕等。更严重的焦虑表现为害怕、精神失常和死亡。所以焦虑比抑郁的生理和心理压力更大，对生活质量的影响更大。

2.1.3 痴呆 痴呆在帕金森病患者中以智力迟钝、记忆和视力缺乏、定向消失、执行功能损失为主要特征。主要表现为穿衣、进食有困难，感情淡漠，与家庭生活远离，并且在活动组织上有困难，不能完成安排的任务。帕金森病患者中，痴呆的发病率为20%～50%，发生痴呆的风险是正常人的6倍[13]。有研究显示，帕金森病患者发病9年后，发生痴呆的概率是26%，病程13年的患者发生痴呆的概率可达52%[14]。帕金森病患者发生痴呆可能与皮质的改变有关。痴呆的治疗主要通过减少对认知功能有影响的药物，如抗胆碱能药物，并且应用胆碱酯酶抑制剂[15]。

2.1.4 幻觉及其他精神症状 幻觉及其他精神症状在帕金森病患者中的发病率可达30%，其中幻觉的发病率可以达到40%[16]。幻觉主要表现为思维混乱和激越，使患者在生动的幻觉生活中难以辨别真伪，严重影响患者的生活质量。有尸检证实，帕金森病患者发生视幻觉主要与Lewy小体有关，那些未发现Lewy小体的患者生前不伴有视幻觉。视幻觉还是帕金森病患者出现痴呆的先兆[17]。幻觉等精神症状主要通过使用抗精神病药物进行治疗。虽然此类药物对精神症状有一定的作用，但对运动症状则有不同程度的加重作用[18]。

2.2 睡眠障碍

睡眠障碍在帕金森病患者中的发病率约40%～60%，在病程的各个阶段都会出现，甚至在运动症状之前就可能已经出现睡眠障碍[19]。

睡眠障碍主要包括入睡困难、片段睡眠、睡眠行为障碍和白天嗜睡。睡眠障碍与年龄，帕金森病的疾病程度和多巴胺能、非多巴胺能药物的应用有关。主要由于脑干睡眠调节中枢和丘脑-皮质通路发生退行性病变。还有研究显示，在帕金森病患者中，睡眠障碍的产生是对左旋多巴治疗的反应，可能是除黑质多巴胺能神经元缺失外的生化和病理学异常所致[20]。不宁腿综合征睡眠障碍的重要影响因素，主要表现为患者在休息时，尤其夜间睡眠时，肢体出现难以忍受的不适感，必须活动肢体才能缓解。

睡眠障碍的治疗主要是减少、替换或停用一些可以导致白天睡眠的药物，鼓励患者增加白天活动量，增强睡眠教育。不宁腿症状可通过应用多巴胺能类药物和氯硝西泮等缓解。

2.3 自主神经功能障碍

自主神经功能障碍在帕金森病患者中的发病率也非常高，甚至在帕金森病运动症状出现之前，自主神经功能就已经受累。自主神经功能障碍主要包括心血管调节障碍、泌尿生殖系统功能障碍、胃肠道功能障碍和体温调节障碍。

2.3.1 心血管调节障碍 体位性低血压是最常见的心血管症状，尤其在帕金森病晚期，发病率达到50%[21]。体位性低血压主要表现为突然站起时出现头晕、全身乏力、恶心呕吐甚至晕厥。体位性低血压主要与交感神经受损后压力反射障碍有关；迷走神经功能障碍与体位性低血压也有关系。另外，高龄、饱餐、饮酒、激烈运动、食物、药物也能诱导或加重体位性低血压。

体位性低血压的治疗主要通过停用或减少或从小剂量开始使用一些药物，如多巴胺受体激动剂、金刚烷胺等。在生活上，应注意高盐饮食，注意增加液体摄入量；注意患者的睡眠姿势，采取头低脚高位；让患者穿弹力袜。

2.3.2 泌尿生殖系统功能障碍 泌尿系统症状主要表现为排尿困难、尿频、尿急、尿失禁、夜尿等，随着疾病的加重而加重。泌尿系症状是帕金森病的晚期表现，在帕金森病患者中的发病率为57%～83%，且男性较多[22]。尿路刺激症状与抗胆碱能药物有关[14]。膀胱的储存功能障碍(主要表现为尿频、尿急、尿失禁)与逼尿肌的高反应性有关。

泌尿系症状主要以行为治疗为主，也可使用抗膀胱痉挛的药物。

性功能障碍主要包括性冷淡、性欲亢进、勃起障碍、快感缺失等。性功能障碍在帕金森病患者中普遍存在，有80%的男性和40%的女性存在性活动减少。性功能障碍可能与抑郁、运动障碍、自主神经功能障碍有关[23]，也可能与年龄、社会压力、婚姻关系、药物副作用有关。性功能障碍的治疗可使用昔多芬、多巴胺受体激动剂。

2.3.3 胃肠功能障碍 胃肠道症状在帕金森病患者中主要表现为流涎、味觉缺失、吞咽困难、恶心、呕吐、便秘、便不尽感等。其中便秘发病率最高，可达70%～80%。便秘是自主神经功能障碍中最常见症状之一，并且在疾病的各个阶段都会发生，甚至在运动症状之前[24]，严重影响患者的生活质量。便秘可能与年龄、运动减少或者运动不能、使用乙酰胆碱类药物等有关。已经证实左旋多巴胺可以使胃肠道运动减慢[14]。患者可通过调整饮食结构、加强运动、服用药物等方法来缓解便秘。吞咽困难的患者可以加强吞咽功能训练，流涎者可以考虑肉毒毒素注射。

2.3.4 体温调节障碍 体温调节障碍主要表现为对冷和热的不耐受、排汗异常、头颈部汗液分泌增多而双下肢皮肤干燥，在疾病的中晚期更容易出现。主要出现在“关”期，可能与皮肤的交感神经功能减退有关。

2.4 感觉障碍

感觉障碍在帕金森病患者中也较普遍，发病率最多可达50%[25]。主要包括嗅觉障碍、疼痛、感觉异常等症状。

2.4.1 嗅觉障碍 近年研究表明，嗅觉障碍与帕金森病有着密切的关系，甚至是帕金森病的首发症状，并且随着病情的加重而加重[20]。大于70%的帕金森病患者存在嗅觉障碍。Ross等对2263例正常老年人进行了5年随访，主要是进行嗅觉检查，得出的结论是患嗅觉障碍的主要因素与帕金森病有关系，而且嗅觉障碍患者发生帕金森病概率是嗅觉正常人患帕金森病的5.2倍；嗅觉障碍比帕金森病的特征性运动症状早出现大约4年[26]。最新的研究表明，帕金森病患者的嗅觉障碍与海马和杏仁核胆碱能活性下调高度相关，而与神经递质活性相关性低，与皮质胆碱能活性无关[27]。这就证明了纹状体单胺能活性的改变影响帕金森病患者嗅觉。

对于嗅觉障碍的治疗出现了新的电刺激的方法[28]，即对有嗅觉障碍的帕金森病患者下丘脑核团进行深部电刺激。这种刺激对嗅觉察觉阈没有多大影响，但在电刺激开期，嗅觉辨别力还是有很大改善。

2.4.2 疼痛 在帕金森病患者中，疼痛也是一种重要的症状，但是往往被忽略，甚至有时严重的疼痛症状会掩盖帕金森病患者的运动症状。大约40%的患者会出现不同程度的疼痛[29]。疼痛主要包括单侧肢体疼痛、骨骼肌疼痛、运动障碍性疼痛、口腔痛、生殖器疼痛等。研究发现，疼痛主要与中枢传导通路的改变有关[12]。对于疼痛一般无需处理，可通过谈话、运动来转移患者对疼痛的注意力。多巴胺类药物对部分帕金森病患者也有效。

3 总结

综上所述，帕金森病非运动症状种类繁多，症状复杂，个体表现各异，发生率高，识别率低，有时难以与其他神经变性疾病所致的非运动症状相区别。非运动症状存在于帕金森病患者发病的整个过程中。临床工作中要识别和掌握每个非运动症状的特点，以便早期诊断、早期干预，改善患者非运动症状，提高生活质量。

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Non-motor Symptoms in Parkinson's Disease(review)

HUANG Xing-hui,HUO Li-tao,WU Qing-wen,et al.College of Nursing and Rehabilitation,Hebei United University,Tangshan 063000,Hebei,China

Non-motor symptoms are important components of the manifestations of Parkinson's disease,usually including neuropsychotic symptoms,sleep disorder,autonomic dysfunction,feels obstacle,and so on.This paper reviewed the manifestation,relevant factors, pathogenesis and treatment of non-motor symptoms of Parkinson's disease.

Parkinson's disease;non-motor symptoms;review

R742.5

A

1006-9771(2013)11-1013-03

2012-10-21

2012-11-28)

1.河北联合大学护理与康复学院，河北唐山市063000；2.河北联合大学临床医学院，河北唐山市063000。作者简介：黄星会(1985-)，女，河北邢台市人，硕士研究生，护师，主要研究方向：康复护理学。通讯作者：吴庆文。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.11.004