进修医师肝肿瘤射频消融治疗技术培训探讨

郑加生，李建军

首都医科大学附属北京佑安医院肿瘤微创介入中心，北京 100069

射频消融是治疗肝肿瘤最新开展的微创手术方法之一。具有创伤小、适应范围广、临床效果好、并发症少、可重复应用等特点。大量临床研究证实，射频消融治疗早期肝癌与常规手术切除及肝移植临床效果相同［1-4］，对不适合外科手术切除的中晚期肝癌患者应用此技术也取得了较好的疗效［5-8］。虽然射频消融已成为肝肿瘤的根治性治疗方法，在一些医院也开展了此项技术，但是，技术水平参差不齐;而且在许多三级医院尚未开展此项技术，使许多不适合外科手术切除，但适应射频消融治疗的患者未能应用此技术解决病痛。因此，射频消融治疗技术亟待示范推广。所以，要建立一个系统的肝肿瘤射频消融治疗培训机制，而培养更多的高水平射频消融治疗肝肿瘤的临床介入医师是问题的关键。几年来，医院的肿瘤微创介入中心对进修医师进行了系统的培训教学，并取得了一些教学经验。

第一，制定教学培训规划，将教学培训纳入科室的重要工作，并在组织上予以保障。

第二，优化教学培训内容，保障培训有的放矢。

中心为教学培训撰写了《CT引导肝肿瘤消融治疗学》专著［9］，编写了《经皮肝脏肿瘤射频消融治疗操作指南》、《肝肿瘤射频消融治疗教学大纲》、录制了《肝肿瘤射频消融治疗教学光盘》等作为培训教材。

第三，采取多维培训方式以保障培训效果。

中心每年进行肝肿瘤射频消融治疗1000余例次，年培养来自全国的肝肿瘤射频消融治疗半年以上进修医师30余名;每年培训肝肿瘤射频消融治疗短期学习班学生300余名;每年召开一次全国性肿瘤消融治疗学术大会。以下是我们对进修医师肝肿瘤射频消融治疗的培训内容。

1 岗前培训

首先，科室对进修医师进行岗前培训，使学生尽快适应新的工作，遵守各项规章制度、熟悉工作流程、强化无菌手术概念，掌握电子病历书写要求，学习和掌握肝肿瘤射频消融治疗的基础知识。

2 集中培训

对进修医师进行岗前考核，了解学生掌握临床、影像及射频消融治疗的知识水平，针对学生制定系统集中培训和个体化培训方案。

2.1 影像知识培训

熟练掌握影像诊断是肿瘤消融治疗的基础。培训内容有肝脏影像解剖，尤其是肝脏血管和胆管解剖及变异，肝脏良、恶性肿瘤的影像诊断和鉴别诊断，肝肿瘤射频消融治疗后的影像表现，术后并发症的影像诊断等。

2.2 临床培训

临床培训包括肝肿瘤相关的内科及急救知识。内科知识包括乙型肝炎和丙型肝炎的诊断及抗病毒治疗，肝硬化、门静脉高压的诊断及治疗，良、恶性肝肿瘤的实验室检查及临床诊断，射频消融围手术期的内科治疗，如保肝、退黄、抗感染治疗等;急救知识包括对出血、失血性休克、气胸、心率失常、胆心反射、心肺复苏等内容的培训。

科室安排从事肝肿瘤射频消融治疗有多年经验的医师对进修医师进行集中培训，重点内容为不同射频消融设备的性能、射频电极针的特点和消融参数、肝肿瘤射频消融的诊治流程、应用范围、消融操作规范等。

3 专题讲座

扎实的专业理论知识是做好肝肿瘤射频消融治疗的基础之一。为了加强进修医师对相关基础医学理论知识的掌握，同时丰富及拓宽他们对不断发展的射频消融治疗新技术、新知识的学习，每周由主治医师以上职称的教师为进修医师进行专题讲座。讲座主要以多媒体形式，内容包括临床病例书写规范及注意事项、肝肿瘤射频消融治疗影像解剖基础、肝肿瘤射频消融治疗规范等，从诊断到治疗及随诊要做详细的讲解。每次专题讲座结束后，主讲者应与进修医师就该专题所涉及到的相关问题进行互动答疑。通过专题讲座，使进修医师的相关基础医学理论知识和临床治疗水平得到系统的提高。

4 病例讨论

临床病例讨论为进修医师提供了一个良好的学习和锻炼机会。科室定期对肝肿瘤射频消融的典型病例、疑难病例、严重并发症等进行病例讨论。程序是:主管医师就诊断、鉴别诊断、肿瘤体积、预消融体积、剩余肝脏体积、肝功能分级、穿刺路径、布针方案、消融情况、有无并发症、围手术期治疗等进行病例汇报，针对病例特点提出讨论问题;主治医师进行病例补充，对病例特点进行分析，针对讨论问题进行解答;副主任医师对病例特点及讨论问题进行补充解答，就国内外肝肿瘤射频消融治疗发展情况进行讲解及互动答疑;主任医师根据病例的特点、手术难点及操作技巧进一步分析讲解，针对讨论病例相关的国内外医学发展前沿问题进行剖析和总结，提出临床及科研发展方向。通过病例讨论，可使进修医师获得系统的肝肿瘤射频消融治疗知识，提高临床分析和解决问题的能力。

5 肝肿瘤射频消融技术培训

5.1 基础培训阶段

①要求熟练掌握肝肿瘤射频消融治疗的适应证、禁忌证;②要求熟练掌握肝肿瘤射频消融治疗的规范流程:术前讨论、制定消融治疗计划、术前准备、围手术期治疗、术后处理及随访;③要求熟练掌握不同射频消融设备的机器性能:不同射频消融机型、消融针型、消融温度、消融功率、消融时间及阻抗等参数与消融范围变化的关系;④要求熟练掌握超声、CT和MRI不同影像引导的穿刺技术，了解不同影像引导方式消融治疗的特点。

5.2 射频消融治疗培训阶段

5.2.1 离体模拟培训 利用肝癌模拟穿刺导航系统，训练引导针穿刺、射频消融电极针穿刺。要求熟练掌握模拟引导针穿刺、射频消融电极针穿刺的方法与技巧。

5.2.2 射频消融临床培训阶段 ①临床见习阶段:要求每位进修医师至少观摩50例射频消融手术;②引导针穿刺阶段:在带教教师指导下先进行引导针的穿刺，病例数＞20例;③射频消融针穿刺阶段:在带教教师的指导下完成射频消融针穿刺及消融治疗，病例数＞20例;④射频消融治疗阶段:在带教教师的指导下完成容易操作部位肝肿瘤射频消融治疗，病例数＞20例。

射频消融治疗培训采取带教教师负责制，落实进修医师学习计划。

6 并发症防治培训

肝肿瘤射频消融虽然是一种微创手术方法，但也会出现并发症，甚至危及患者生命。要求熟悉掌握并发症的诊断和防治方法［10-11］。

7 结业考试

进修结束进行结业考试，包括理论和技能考核。考试通过，颁发进修合格证书。

8 持续跟进培训

①每年举办一次中国微创介入医学学术大会暨肿瘤消融治疗学习班，大会邀请国内、外肿瘤消融专家做专题讲座，包括肝肿瘤射频消融治疗规范化操作指南、特殊部位肝肿瘤射频消融治疗、肿瘤消融治疗的标准术语和报告规范、肝肿瘤联合介入治疗、肝肿瘤射频消融并发症防治等。并通过满意度调查表了解学生对学习班的评估意见。通过学习班，使进修医师对肝肿瘤射频消融的理论和临床水平得到系统的提高。

②每年举办4次肿瘤消融治疗技术经验交流会:与会代表与专家把近期肿瘤消融治疗的典型病例进行交流与讨论，专家进行答疑解惑，总结经验及教训。

③带教教师与进修医师形成长期帮扶对象:带教教师通过网络会诊等方式，对进修医师肝肿瘤射频消融治疗进行长期技术指导，使进修医师学能所用。

通过学习肝肿瘤射频消融治疗的理论知识和操作技巧，使进修医师巩固了影像、内科、急救等知识。进修结束后，为各级医院更好地开展肝肿瘤射频消融治疗工作提供了人员及技术上的保障，应用此技术使更多肝肿瘤患者得到治疗。

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［6］郑加生，孙斌，崔雄伟，等.合并门静脉癌栓的原发性肝癌的综合介入治疗［J］.中国介入影像与治疗学，2011，8(2):81-84

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［10］李建军，郑加生，崔雄伟，等.CT引导下肝肿瘤射频消融治疗的并发症分析［J］.介入放射学杂志，2009，18(5):406-409

［11］Kasugai H，Osaki Y，Oka H，et al.Severe complications of radiofrequency ablation therapy for hepatocellular carcinoma:an analysis of 3，891 ablations in 2，614 patients［J］.Oncology，2007，72(Suppl 1):72-75