心肌桥-壁冠状动脉的临床分析

王凌云 王宇飞 张尉华

心肌桥-壁冠状动脉的临床分析

王凌云 王宇飞 张尉华

目的 探讨冠状动脉造影的患者心肌桥的发生率及其临床意义。方法 采用选择性冠脉造影术。结果 67例行冠状动脉造影术的人群中，共检出心肌桥16例，发生率为19.87%，其中伴有高血压者9例。冠状动脉管腔收缩期狭窄程度18%～77%，平均为(40±15)%，冠状动脉肌桥长度9～34 mm，平均(16±8)mm。其中13例患者心肌桥位于冠状动脉左前降支；其中2例患者、3根血管心肌桥位于右侧冠状动脉；有1例患者心肌桥位于冠状动脉回旋支。冠状动脉收缩期管腔压缩程度：NobleⅠ级的患者有13例，Ⅱ级的患者4例，Ⅲ级的患者有1例。冠状动脉造影证实有8例患者同时伴有冠心病。其中有3例患者壁冠状动脉近段存在动脉粥样硬化导致的固定性狭窄致血管完全闭塞。结论 冠状动脉造影中的心肌桥现象并非罕见，发生比率为19.87%。冠状动脉粥样硬化斑块多发生于冠状动脉邻近心肌桥的近段部分。

冠状动脉造影；心肌桥

心肌桥是指冠状动脉的某一段或其分支的某一段行走于心肌纤维之中，被形似桥的心肌纤维所挤压，该心肌纤维称为心肌桥，壁冠状动脉是指位于心肌桥下的冠状动脉[1]。壁冠状动脉在心脏收缩期受到心肌纤维的不同程度压迫，导致血管产生短暂、间歇的狭窄，甚至管腔完全闭塞，但大多会于舒张期恢复。冠状动脉心肌桥在临床上很常见，通常被认为是一种良性病变，是一种先天性的冠状动脉发育异常，预后良好。但心肌桥也可引起严重心脏事件。本文通过回顾性研究，来分析接受冠状动脉造影的患者心肌桥的发生率及其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对在2006年4月14日～2007年7月26日选择性冠状动脉造影术的67例患者进行回顾性分析，平均年龄(54±12)岁(41～82岁)。均因不同程度的胸闷或心前区疼痛，结合辅助检查结果临床疑为冠心病，而行冠状动脉造影检查。

1.2 方法 ①选择性冠脉造影用Jukins 法，左冠状动脉造影常规使用的体位：左前斜+头位、左前斜+足位、左侧位、左前斜、右前斜+足位、右前斜+头位、正位头、右前斜的投照位置。②在造影结束后即刻或当时有至少二位有经验者同时观察图像，并结合计算机辅助定量分析系统判断冠状动脉的直径。③对LAD有近段固定性狭窄的患者植入支架后，再造影观察血管远段有无肌桥。④对部分患者给予冠状动脉内注射硝酸甘油200 μg后再造影。⑤受压程度根据Noble[1]的方法分为3级(第Ⅰ级<50%，第Ⅱ级为50%～75%，第Ⅲ级>75%)。

1.3 冠状动脉心肌桥诊断标准 以冠脉造影投照时，至少一个体位发现冠状动脉一过性收缩期狭窄及舒张期管腔恢复作为确定心肌桥存在的证据。

1.4 统计学方法 计数资料数据以百分率(%)表示，计量资料数据以均数±标准差表示。

2 结果

2.1 基线结果 在67例选择性冠状动脉造影术患者中共检出心肌桥16例，发生率为19.74%。16例中心肌桥患者女性5例，占31%;男性11例，占69%。发病年龄在41～82岁，平均年龄(54±12)岁。其中合并有高血压者9例(占56%)，伴有糖尿病者3例(占19%)，伴有高脂血症者4例(占25%)，肥厚型心肌病患者1例(占3%)，冠状动脉粥样硬化性心脏病者8例(占50%)，其中心肌梗死患者3例，急性心肌梗死患者1例。所有患者均行静息心电图检查，其中9例(占56%)患者静息心电图有ST-T改变，其余7例(占44%)患者静息时心电图正常。

2.2 冠状动脉造影 16例心肌桥患者冠状动脉造影均显示冠状动脉在心脏收缩期被心肌桥压缩，其中2例有2处心肌桥，冠状动脉管腔心脏收缩期狭窄程度18%～77%，平均为(40±15)%。冠状动脉肌桥长度9～34 mm，平均(16±8)mm。其中13 例患者(占72%) 心肌桥位于冠状动脉左前降支， 2例患者，3根血管(占17%)心肌桥位于右侧冠状动脉，1例患者心肌桥位于冠状动脉回旋支。冠状动脉心脏收缩期管腔压缩>75%的患者为1例(占6%)，压缩50%～75%的患者为4例(占22%)，压缩<50%的患者为13例(占72%)。冠状动脉造影证实其中同时伴有冠心病的有8例患者(50%)，但病变部位均为非心肌桥内冠状动脉。有3例作者壁冠状动脉近段有动脉粥样硬化导致的固定性狭窄致血管完全闭塞，给予先行PTCA并植入支架后，血流得到改善再行造影，壁冠状动脉管腔在收缩期受压现象得到明确。

3 讨论

冠状动脉造影是目前诊断心肌桥的标准，冠状动脉造影虽然并不能显示心肌桥本身，但时通过造影可见到壁冠状动脉在心脏收缩期变得狭窄、或显示不清，甚至完全不显影，而在现在舒张期该段血管管腔恢复正常，显示清晰。本研究统计结果冠脉造影心肌桥的检出率为19.74%。

冠状动脉心肌桥可单发或多发，最常见发生部位为冠状动脉左前降支的中段，这可能与胚胎期该血管位于心肌内有关，也可位于回旋支及右冠脉[2]。本研究中有13例(占73%) 患者心肌桥位于左前降支。心肌桥可能与冠状动脉粥样硬化有关， 冠状动脉邻近心肌桥的近段部分常有粥样斑块形成。心肌桥近段的冠状动脉长期处于高压状态，存在湍流甚至逆流，引起血管内膜损伤，由于切变力较低容易引起血管活性物质增加，促进冠脉硬化， 壁冠状动脉近段内皮细胞多呈卵圆形或多边形，长轴和血流方向一致，表面可见到许多“虫啄样”缺损[3]。本研究有3例作者壁冠状动脉近段有动脉粥样硬化导致的固定性狭窄致血管完全闭塞，临床致心肌梗死。本研究的患者均有不同程度的心脏不适症状，并因此住院接受进一步检查。对于有临床症状的冠状动脉心肌桥的患者的治疗， 目前主要采取3种策略: 药物治疗、冠状动脉介入术治疗和外科手术治疗。目前首选的治疗方法是药物治疗，最适合的药物为β-受体阻滞剂。

[1] 陈在嘉,姚民.冠状动脉先天性畸形.冠心病. 北京: 人民卫生出版社, 2002：1211.

[2] 尚正录,姚民,王庆凯,等.成人冠状动脉心肌桥造影分析.中华心血管病杂志，2007,35(5)：484.

[3] Ishikawa Y,Kawawa Y,Kohda E,et al.Significance of the anatomical properties of a myocardial bridge in coronary heart disease.Circ J,2011,75(7):1559-1566.

130042长春市中心医院干部一疗区(王凌云)；武警吉林总队第一支队卫生队(王宇飞);吉林大学第一医院心血管中心(张尉华)

张尉华