超早期显微手术治疗高血压性基底节区脑出血的疗效观察

徐绪昌 李力 王载忠

高血压性脑出血是危害人类健康的重要疾病，具有高发病率、高病死率、高致残率［1］。其中高血压基底节区出血是神经外科的常见疾病，占所有脑卒中患者的10%-20%，早期病死率可高达49.4%［2］。因此尽早的进行手术治疗清除血肿，减少对脑组织的伤害是治疗以及预后的关键。显微开颅血肿清除术效果好，安全性高，止血明显［3］。我院于2010年2月至2012年10月，共收治高血压基底节区脑出血(HBGB)患者43例，采用经侧裂-岛叶入路显微手术治疗，取得满意的临床疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院收治的43例高血压基底节区脑出血患者临床资料进行分析。其中男27例，女16例，年龄34～72岁，平均(57.7±6.8)岁;所有患者均有高血压病史(4～18年)。所有患者均符合全国第四届脑血管病学术会议关于高血压脑出血诊断标准，并且术前头颅CT检查确诊为基底节区血肿，血肿量按多田公式计算，约为30～55 ml;入院时患者均有不同程度意识障碍，格拉斯哥评分(GCS)评分:6～8分20例，9～12分23例;所有患者均在患病6 h内入院手术治疗。排除:合并脑干出血、脑外伤或脑肿瘤、脑血管畸形患者;合并其他脏器功能不全患者及呼吸衰竭等不适合脑部外科手术患者。

1.2 治疗方法 所有患者入院后均进行适当脱水、降血压等对症支持治疗，全部采用插管全麻，16排螺旋CT定位。健侧卧位，使血肿的长径与视线尽量平行，以减少手术中对脑组织的挤压牵拉，更好的显露血肿。按侧裂头皮投影取直切口约6 cm，或取额颞部开颅翼点入路，骨瓣成形后，咬除蝶骨嵴及部分颞鳞，星形切开硬膜并悬吊于四周骨膜上，置入手术显微镜，在外侧裂中上部靠近额叶侧皮质无血管区剪开蛛网膜［4］。若脑压过高，可用脑穿针穿刺抽出部分血肿减压后再进行后续操作。整个过程中要注意避免损伤大脑中动脉及其分支，岛叶上的细小侧支如影响手术操作可以离断。将岛叶切开1.0 cm左右，应用蛇形牵开器、窄脑压板牵开，深约1 cm达血肿腔，操作尽量在血肿腔内进行。先清除较易吸出的血快，对畸形小血管团应予以电凝切除防止术后再出血，血肿壁上小的渗血可用明胶海绵或止血纱布压迫后多可止血。手术后可见脑压下降明显，以血肿基本清除、脑压下降满意、无活动性出血为手术成功标志。硬膜不缝合，仅由胶原蛋白片覆盖。脑室有积血者，行对侧脑室穿刺外引流。术后常规脱水、止血、抗感染治疗，注意水、电解质平衡，加强支持治疗。

1.3 疗效评价 术后观察患者意识恢复时间，CT检查血肿清除率、术后并发症情况，随访患者6～12个月，按日常生活能力评分(ADL)［5］:Ⅰ级为完全恢复日常生活;Ⅱ级为部分恢复或可独立生活;Ⅲ级为需人帮助、扶拐可行;Ⅳ级为卧床但保持意识清醒;Ⅴ级为植物生存状态。其中Ⅰ-Ⅲ级视为效果良好，Ⅳ-Ⅴ级及死亡患者视为效果不良。

2 结果

2.1 患者意识恢复时间 43例患者中，术后48 h内恢复神志清醒21例，术后1周内意识明显改善者19例，2例意识昏迷无改善，1例患者术后出现脑出血死亡。其中术前意识模糊患者17例，术后意识均改善良好。

2.2 CT检查血肿清除率 术后第3天行头颅CT复查，与术前相比较，血肿清除超过90%患者36例(83.72%)，超过70%～90%患者4例;2例有出血现象，需再手术;1例患者术后死亡。

2.3 预后随访 术后6个月后进行随访一次，死亡3例，手术总死亡率9.30%。3例患者死于急性脑出血、肺部严重感染，多脏器衰竭等原因。

3 讨论

高血压脑出血占脑血管疾病的30%～40%，致死率高，其中基底节区出血占高血压脑出血的70%［6］，外科手术治疗是治疗该病的主要手段，主要目的是清除血肿，降低颅内压，改善脑血液循环，恢复受压的脑组织的基本功能。

本研究结果可以看出，经侧裂-岛叶入路显微手术是治疗高血压性基底节区脑出血安全有效的方法，有对机体创伤小、血肿清除率高、止血彻底、术后恢复功能快等优点。值得临床上进行大样本应用，进一步提高手术质量，加强术后护理，改善患者生存质量。

［1］林涛，车海江，王晓明，等.基底节区出血经侧裂入路显微手术治疗.中华神经外科疾病研究杂志，2011，10(3):270-272.

［2］王振宇，黄光富，李志立，等.超早期高血压基底节区出血经侧裂岛叶入路手术治疗.四川医学，2012，33(1):10-12.

［3］张成.经侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底节区高血压脑出血.微创医学，2010，5(5):522-523.

［4］余红，杨勇灵，陆斌，等.经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血29例.广西医科大学学报，2009，26(3):458-459.

［5］丁志良，阮文华，成之奇，等.超早期经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压基底节脑出血临床疗效观察.实用临床医药杂志，2010，14(23):26-28.

［6］张建军.超早期外侧裂入路显微手术治疗高血压基底节脑出血108例分析.中国误诊学杂志，2008，8(34):8465-8466.