肘关节镜下行关节手术的配合与护理

刘晓斌

传统外科手术治疗关节疾病需要破坏关节周围软组织，打开关节囊后方可进行，使关节受损，术后恢复时间长，并有术后手术疤痕收缩及关节内粘连等并发症。关节镜技术利用精密的光学影像系统，只需很小的手术切口进入关节腔内，降低感染的危险，减轻术后的疼痛，可对关节内各个部位的病变进行诊断和治疗。我院于2011年11月至2012年9月利用肘关节镜技术，治疗了17例患者，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 本组17例患者，男13例，女4例，年龄20～36岁，平均年龄28岁，病程平均12个月。经保守治疗无效行手术治疗。入院前病情均有加重，其中3例肘关节不能弯曲，夜不能寐;1例X光检查示有明显碎骨片。

1.2 手术方法 采用臂丛阻滞麻醉，肩关节外展80～90°，在上臂高位置充气止血带，屈肘关节90°。术前龙胆紫标记鹰嘴，肱骨内、外上髁和桡骨小头骨性标志。肘关节镜手术，有4个标准入口［1］:①第一个入路(后外侧入路):在肘关节后外方，尺骨鹰嘴上2 cm，肱三头肌外缘处。选择中外侧入路(软组织点):位于肱骨外上髁、尺骨鹰嘴和桡骨小头之间或后正中入路:尺骨鹰嘴尖近端3cm交替作为注水口。向鹰嘴窝内刺入18号针头，用生理盐水30 ml注入关节腔内，使关节囊膨胀。如果注入的液体容易抽出，即表示针头已在关节腔内，且在肘关节前内侧和前外侧均可摸到膨胀的关节囊。整个观察中助手持续保持压力。换用钝性穿刺器进镜，在镜下对黏连挛缩的滑膜、关节囊和肌腱进行松解，清除影响肘关节活动的骨赘、游离体、增生的滑膜等。②前外侧入路位于肱骨内上髁远端2 cm，前方2 cm。③需要进一步检查或行镜下手术可作第三个入路，即前内侧入路，位于肱骨内上髁以前2 cm处。④如需检查关节后间隙，可在后外侧作第四入路。手术完毕用生理盐水彻底冲洗关节腔，吸净残液，关节腔内注入施沛特或几丁糖抗炎、防黏连，拔出关节镜和穿刺套针，缝合皮肤，以棉垫衬垫后绷带加压包扎。

2 护理

2.1 术前护理 ①前访视:巡回护士术前1d访视患者，查阅病历，了解病史，掌握患者健康状况，以便采取相应的措施。向患者及其家属解释手术相关注意事项，介绍手术室环境和手术方法，介绍手术体位摆置及配合方式。耐心回答患者的提问，缓解患者及其家属紧张情绪，保持轻松的心情以配合手术。②术前准备:手术间准备关节镜手术严格要求无菌，手术间术前1 h启动层流系统，室温调至22℃～24℃，相对湿度50%～60%，同时尽量减少人员及物品流动。患者准备术前严格进行皮肤准备。于术前一天擦浴后备皮手术区域，注意避免损伤皮肤，翌晨消毒术区后，用无菌纱布绷带包扎后送手术室。仪器设备关节镜摄像系统一套(采用Smith&Nephew关节镜系统)、电动气囊止血带、灌注吸引系统、电动刨削系统、等离子射频消融系统、图像采集系统等。术前1h检查确认处于完好备用状态。器械用物准备特殊用物包括探针、穿刺器、篮钳、髓核钳，小型弧形骨凿和直骨凿，用于肘关节清理和游离体摘除术等。一般手术器械采用高压灭菌方法，而关节镜头、摄像头、冷光源光缆、刨削刀手柄(脚控型)、等离子射频刀头等采用低温等离子灭菌;同时备好防水的无菌中单3～4条、手术薄膜3～4张、脑科薄膜一张、持续灌洗用物包括“Y”型灌注冲洗装置、生理盐水3000 ml，备好4.0 mm和2.7 mm的30°关节镜头和3.5 mm的滑膜刨刀和磨转头。

2.2 术中配合 ①体位摆置:麻醉成功后协助患者取健侧卧位，腋窝下垫一方形软垫，以免腋窝神经及血管受压，上肢置于支臂架上，使肘关节弯曲90°，便于术中操作;腰背部、会阴部、臀部用垫软垫固定架固定。臀、髋部及踝、膝关节处用软垫保护，膝关节处使用约束带固定。②仪器的放置和连接:显像系统、电动刨削系统、等离子射频消融系统、图像采集系统置于术者对侧;电动刨削系统、等离子射频消融系统、图像采集系统的脚踏置于术者同侧;电动气囊止血带、吸引器放在患者患侧，检查其性能，确认其功能状态良好。灌洗液挂与床头，托盘放在头侧。连接关节镜的各仪器，打开开关，调节各项参数;准备关节灌洗液，液面距手术部位约1 m左右。③止血带的管理:麻醉成功后将止血带气囊缠绕于患肢上臂中上1/3段，尽量靠近根部，但要注意不损伤腋窝的神经和血管。在止血带和皮肤之间垫棉纸保护，设定压力为250～275 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kpa)，设定时间为90～120 min。设置定时，在设定时间将至时，止血带会自动报警提示。如因手术需要延长止血时间，第一次松止血带间隔时间不得短于10～15 min，以使肢体恢复血流灌注，避免肢体缺血缺氧。在使用止血带过程中，患者易烦躁，应安慰患者，告知不适是使用止血带引起及止血带在手术过程中的重要作用，并可通过讲述显示屏上锁呈现的关节内部情况转移患者注意力，做好心理护理。④关节腔灌注:关节腔灌注是关节镜手术的重要步骤，选择适宜的灌注压力，用等渗液体充盈关节腔有助于关节镜的观察，可保护和供给滑膜营养，防止其干燥和损害，同时使关节腔产生一定的压力，起到止血和防止“红盲”的作用。若无液泵，关节腔灌注液液面应距手术部位1 m左右［2］。巡回护士应加强巡视，调节合适的水流，及时添加灌洗液，防止空气进入关节腔影响术野。⑤手术操作配合:认真检查物品是否准备齐全及灭菌效果，按手术操作有序的摆放器械，检查器械的功能，准备好驱血带。将防水灭菌中单铺于手术台，一张围在术者胸前，防止手术敷料和手术衣潮湿。理顺各种管路，方便术中使用。常规消毒铺巾后，将无菌薄膜将一直径约等于上臂直径的小洞，患肢穿过小洞，将手术薄膜贴于患肢根部。脑科薄膜置于患肢腋下用于收集术中的灌洗液。将患肢用无菌薄膜缠绕。连接关节镜镜头、光源、刨削器、射频消融仪器等。将含50 ml生理盐水的注射器递给术者，通过外侧薄弱点注入关节腔，使关节腔膨胀，递尖刀在局部皮肤做5 mm切口，用锐性穿刺器穿破滑膜组织，再换钝性穿刺器朝桡骨头方向插入进入关节腔，拔出钝性穿刺器后递30°摄像镜头进入关节腔，在镜头的引导下，建立各个入口，通过显像器显示各关节面的情况，进行冲洗、检查、确认各个关节面的病变，使用射频、刨削刀、刨削磨转等处理病变部位如滑膜、粗糙关节面等。器械护士应熟练掌握手术的各个步骤，准确地传递器械，保证手术顺利的进行。注意观察手术进行情况，及时更换器械，保证器械的最佳使用状态。注意在狭窄的关节腔内操作时，应及时将4.0 mm的镜头更换为较细的2.7 mm镜头。若无菌区域被打湿，应及时加盖无菌单。术毕彻底冲洗关节腔，洗净残留液体，注入施沛特、德葆松、庆大霉素抗炎，防止粘连和止痛。如需要置负压引流管，使用4-0的可吸收缝线缝合伤口。擦干切口周围皮肤，用小敷粘贴覆盖伤口。松止血带之前用消毒棉垫和弹力绷带进行加压包扎。

2.3 术后护理 ①患者护理:患者生命征平稳后与麻醉师一起将其送至病房，告知患者术后24 h肘关节周围用冰袋冰敷。若进行单纯关节腔清理和游离体摘除的患者，术后立即进行全方位活动，特别注意要能完全伸直［3］。减少术后并发症。与病房护士交接患者情况，如术中输液量、出血量及术后生命征等情况。于术后2～3 d进行随访，了解术后恢复情况及对手术室工作的反馈意见，以改进工作，进一步提高护理质量。②器械处理:术后严格按照腔镜清洗流程清洗、消毒，用流动水冲洗后用酶剂浸泡5～10 min，再用超声清洗机清洗10 min后用流动水再次清洗，吹干管道。镜头应用专门的拭镜纸擦拭，用后用棉球蘸清洁液轻轻擦洗，再用镜头纸擦干，禁用任何粗糙的东西擦拭，以免破坏镜面［4］。冷光源光缆、刨削器、等离子射频线路应盘绕放置，不可打折车，放置于专用盒内，进行等离子低温灭菌。摄像冷光源系统、刨削系统、等离子射频系统、图像采集系统、电动囊止血带仪等应清洁、整理、放回原处，登记使用情况，专人负责，定期保养。

3 小结

关节镜技术的发展是众多医学先驱对微创理念执着追求的结果。而随着肘关节镜技术的开展，对于疾病的诊断和治疗起了积极影响。肘关节镜可以清楚显示各个关节面的情况，图像清晰，手术动作准确，有效减少创伤及术后出血。但由于肘关节间隙狭窄，血管神经密集，手术难度较大，肘关节镜远没有膝关节镜普及。充分的术前准备、合适的体位摆放是协助医生完成手术关键第一步。熟练，良好的手术配合对于手术的顺利完成至关重要。通过成功地配合完成此类手术，我们不仅掌握该手术具体的护理和手术配合方法。而且体会到不断学习，更新技能，完善知识结构的重要性。从而更好地完成各项手术配合。

［1］赵忠岳.关节外科学.天津:科学技术出版社，2002:274-275.

［2］廖燕来.关节镜手术配合.护理研究，2003，17(1):83.

［3］李爱玉.肩肘外科微创技术.人民卫生出版社，2006:183-186.

［4］刘铁梅.膝关节镜的手术配合.实用护理杂志，2000，11(16):20-21.