徐迪华运用温通逐瘀法治疗心系疾病的经验

陈建明 张 琪 徐贻珏

（常州市中医医院，江苏常州 213003）

徐迪华老中医为孟河医派名家屠揆先先生的弟子，主任中医师，南京中医药大学教授，全国首批500名老中医药专家之一，全国第二批师带徒指导老师。徐老从医近70载，擅长中医内科，尤其对心系疾病的理法和方剂配伍作了深入研究，独创多个秘方，收到了良好的临床疗效。徐老灵活运用温阳益气、开窍通脉、活血化瘀三大类药物，巧妙合成方剂，命之“温通逐瘀法”，用于治疗冠心病心绞痛、心力衰竭、病窦综合征等心系疾病，颇具疗效，现将其诊治经验介绍如下：

1 冠心病心绞痛

1.1 基本病机 徐老认为，冠心病心绞痛、心肌梗死发病均因胸阳不展，失于温煦，推动无力所致，其标实在于心脉不通，其本虚在于上焦阳微。治疗首先是温心阳，其次才是通血脉，非温不能行气通脉止痛。若不及时治疗，可致心、肝、肾多脏腑气血阴阳失调，加上寒凝、气滞、血瘀、痰浊等病理因素，便进一步阻塞心脉，发生心肌梗死。

在治疗稳定或不稳定型心绞痛 （辨证属痰浊瘀阻型、气滞血瘀型）时，徐老自拟了宽胸逐瘀汤：丹参、当归、川芎、赤芍、葛根、地龙、沉香片、三七片、香橼皮、生蒲黄、红花。心气虚者加吉林参；挟痰浊者加瓜蒌、胆星、泽泻；有心肾阳虚者加人参、黄芪、肉桂。

急性心肌梗死后期的患者，多有面色苍白、心悸气短、四肢发冷、脉细弱等心阳衰弱的表现和血瘀症状，徐老常用血府逐瘀汤加减治疗，气虚者加人参、黄芪，阳虚者加附子、桂枝，赤芍、川芎、枳壳等药的剂量要比王氏原方大2～3倍，临床多有疗效。

在治疗亚急性或急性心梗时，徐老认为属气滞血瘀证者可用速效救心丸、复方丹参滴丸、苏冰滴丸、丹参、川芎嗪、葛根黄酮静滴；属心阳暴脱证者可用参附注射液、独参汤；属气虚血瘀证（后心梗时期）者当用益气活血法，方用补阳还五汤合桃红四物汤化裁：人参或西洋参、黄芪、丹参、当归、川芎、葛根、地龙、三七、桃仁、红花、蒲黄；心肾阴虚者加麦冬、黄精或二至丸。

2 心力衰竭

2.1 基本病机 徐老认为多种基础疾病均最终演变为心力衰竭，患者初起以心气虚或气阳两虚为主，渐及阴血，病程中痰、瘀、水三者常相兼夹，病程末期以阳（气）虚、血瘀、水饮三者相兼为病，其治疗上应标本同治，益气温阳以扶正，活血利水以祛邪，同时兼顾阴血。

2.2 辨证论治 临床主要表现为低心泵，低心输出量，血循环减慢，症见：四肢不暖，唇舌发绀，下肢浮肿，脉沉细弱等。徐老提倡在运用中药治疗本病时以补气、温通心阳为主，辅以化瘀利水，尤其重视益气，认为气火同源，气足自行则寒去、瘀消、饮化，故多用温性益气药以收温通心阳之效。自拟拯心回阳汤：黄芪、吉林参、桃仁、红花、丹参、桂枝、当归、川芎、葛根、猪茯苓、五加皮。黄芪是本方君药，具有促进心肌细胞再生、促侧支循环、保钾利尿之效；红花、当归、川芎、丹参等同时具有抗心肌缺血、增加心肌收缩力的作用。见神倦欲寐、形寒厥冷、脉象沉微或心泵高阻低排时加附片。用于心梗后所致心衰心肾阳虚证疗效尤佳。

3 病态窦房结综合征

3.1 基本病机 徐老认为病态窦房结综合征多因阳气虚损，心阳不振，无力鼓动血脉；或寒凝血脉，失于阳气温煦，又伴有气虚、气滞、血虚、血瘀、痰凝、湿阻等。治疗时尤要注意益气温阳，逐瘀通窍。

3.2 辨证论治 对于本病治疗，徐老擅用麻黄附子细辛汤合桃红四物汤加桂枝、川芎、丹参、当归、三七、桃仁、红花等药，临床取得一定疗效。研究表明，麻黄及附子有提高患者心率、改善电生理参数、使心脏起搏点上移的作用。

4 验案举隅

案1.陈某某，女，65岁。2009年5月16日初诊。

美国学者保罗·麦克林提出了“蛇形脑”这个概念，人类在处于恐惧和愤怒情绪时，做出的应激反应和蛇一样——蛇在发起进攻时，要么喷毒液把对方毒死，要么缠住对方使其窒息而死。

患者有高血压病史20年，冠心病史15年，5年前又患腔隙性脑梗，曾多次住院诊治，长服波依定、鲁南欣康、消心痛、阿司匹林等药，服药后血压及心绞痛尚属稳定，但近2年来渐感胸闷气短，难以登楼，咳嗽有痰，食少腹胀，小溲减少，下肢浮肿，2月前再次住院治疗，诊断为：高血压Ⅲ期、冠心病、慢性心衰、少量腹水，应用多种保心药加速尿等治疗，疗效不著，遂来求诊。刻诊：面色晦暗，声短气怯，食少腹胀，舌体暗胖、苔白腻带滑，脉沉弦带涩，下肢凹陷性浮肿Ⅱ度，血压136/100mmHg，诊断为：胸痹心痛（心肾阳虚证）。投拯心回阳汤化裁。处方：

红参10g（另煎并两次嚼服），黄芪80g，黑附片10g（先煎），桂枝 10g，炒白术 10g，丹参 20g，赤芍15g，川芎 20g，参三七片 4g（入煎），茯苓 20g，五加皮12g，生姜3片，红枣8枚。先服7剂。

二诊：服药7剂，自觉精神好转，食欲见开，胸闷气短减轻，溲量大增，下肢浮肿退尽，血压140/90mmHg。前方大效，去黑附片，加当归 15g、杜红花10g，黄芪用量减为36g。

本案共诊5次，服药50余剂，三诊后即可登楼并自主生活，五诊后去医院复查，心功能（包括心电图及左右心室射血指数）明显改善，B超探查腹水已除。

案2.恽某某，男，52岁。2008年9月20日初诊。

患者诉胸闷头晕乏力2年，曾昏倒两次，住院治疗诊断为：“病窦综合征”。刻诊：面色暗红，四肢不暖，舌体暗胖、苔薄白腻，脉迟弦而涩，心率静息时42次/min，一般活动后50次/min，血压110/70mmHg。诊断为：胸痹（心阳不足，寒湿凝阻证）。治以温通活血，散寒化湿。取麻黄附子细辛汤、桂枝甘草汤、桃红四物汤三方合参。处方：

麻黄9g，黑附片10g先煎，细辛5g，炒白术10g，桂枝 10g，丹参 20g，当归 15g，川芎 20g，赤芍15g，桃仁泥 8g，杜红花 10g，茯苓 10g，炙甘草 6g。 嘱先服10剂，若有好转，连服30剂。

二诊：患者服药10剂后，自感心胸较舒，头晕肢冷减轻，乃连服30剂未诊。此次来诊时舌胖苔腻已化，心率静息时54次/min，一般活动后增为60次/min。前法有效，以原方加鹿角胶20g，另陈酒炖烊2次分服，再服30剂。

患者于2008年9月～2009年3月半年间共诊5次，服药120余剂，病情有一定改善，以后继续来诊，周期服药。2年后改服药酒，迄今2年余，心率维持在56～64次/min，血压一般在128/80mmHg左右，自我感觉尚好，能正常活动，并参加农业劳作。

5 结语

应用温阳益气、开窍通脉、活血化瘀三大类药物组方时，应根据具体病情，有侧重点。例如寒象重者加重温阳药，虚象重者加重温补药，气滞重者加重理气药，闭塞重者加重通脉药，瘀血重者加重活血化瘀药。如验案1中，患者以气虚血瘀为主，故重用人参、黄芪大补元气，扶助心气；桂枝、黑附片温通心阳；川芎、三七、丹参活血化瘀。验案2中，患者寒凝症状明显，故选用麻黄附子细辛汤温阳散寒、振奋心阳。

温通逐瘀三大类药物既有共性，又有个性。目前趋向改善心血循环首选黄芪、当归，抗血小板聚集首选川芎、丹参，抗血栓形成首选桃仁、水蛭、莪术、三棱、益母草，病态窦房结功能不全首选附子，体表循环不良首选黄芪、桂枝等。处方时要注意药物的协同性，例如人参—附子，黄芪—附子，黄芪—桂枝，黄芪—当归，赤芍—川芎，桃仁—红花，吴萸—当归，乳香—没药，莪术—三棱等等。

温通逐瘀法体现中医气血学说和整体思想，它的特点是融合温阳益气、开窍通脉、活血化瘀于一炉，发挥它们的综合效应。现代药理研究表明：这类处方中的温补药和某些温阳药多有增强免疫或双向调节作用,如黄芪含有黄芪苷、黄芪苷元，有加强心肌收缩作用，对衰竭心脏的强心作用更为显著，并有利尿、扩张冠状动脉，增加抗缺氧能力，防止脂质过氧化，改善心力衰竭患者的左室构型及射血功能，增加心输出量等作用[1]。人参能直接兴奋心肌和加快心率，增加心脏排血量，改善循环，从而升高血压，还可增强和改善中枢神经系统、心血管系统、内分泌系统及物质代谢等多种功能。此外人参新成分（prostisoe）有类似丙种球蛋白的免疫作用，人参多糖对抗体免疫功能有刺激作用[2]。故这些药物一般可长期服用深受患者欢迎。

值得注意的是，温通逐瘀方有一定的副作用，凝血差、有出血倾向患者、阴津不足的患者都要慎用。高血压有阳亢症状者忌用，高血压有面色苍白、四肢发冷等阳虚症状者仍可使用[3]。

[1]周丽雅.黄芪在充血性心力衰竭中的研究应用.长春中医学院学报，2002，18（4）：56

[2]张秀英.谈人参的临床药理作用.吉林医学信息，2006，23（3-4）：40

[3]徐迪华.高血压伴有阳虚证可否使用附子、肉桂等温阳药的问题解答.中医杂志，1981（7）：51